买保险未如实告知,得病了到底赔不赔?

随着大家保险意识的增强,越来越多的人开始关注健康告知对理赔结论的影响。

接触过很多哪怕高素质人群,在健康有异常的情况下,也会在如实告知跟隐瞒告知之间纠结徘徊。

一部分人想钻空子逆向选择,另一部分纠结是否告知得还不够。

前者偏向隐瞒现有的身体疾病,抱着侥幸不会被查到的心理,或者坚定相信两年不可抗辩条款。

而后者过于担心理赔发生纠纷,因此不属于健康告知的询问内容,也想一股脑全部予以告知。

今天我们来看看中国保险行业协会披露的真实理赔纠纷案例。

看看在健康告知隐瞒的情况下,法院到底如何判决。


1

案情回顾


2010年7月19日和2011年2月24日,投保人王甲为其母高某先后投保了两份重大疾病保险。

死亡保额分别为15万元和4.8万元,受益人为被保险人的丈夫王乙。

2012年11月25日被保险人高某病故。

经查,被保险人在投保前即:


2007年7月20日至8月30日

2008年1月3日至11日

2010年3月5日至17日等期间,先后五次入住福州某医院治疗。

出院诊断为:

血栓闭塞性脉管炎,冠状动脉粥样硬化性心脏病,脑梗塞,系统性红斑狼疮,高血压病等病症。

第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期间又入住福州某医院,诊断为:宫颈腺癌化疗后高血压病等。

据此,保险公司对第一份合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病为由拒付。

对第二份合同则以违反如实告知义务为由拒付。

受益人王乙不服拒付决定,向人民法院提起诉讼。

事情如何发展?看下面。


2

判决书正文


王乙因与某保险公司保险合同纠纷一案,不服福州市鼓楼区人民法院民事判决,向高级法院提起上诉。

一审原告王乙请求:

判令某保险公司向王乙支付保险金19.8万元。

一审法院认为:

保险合同是最大的诚信合同,在保险合同订立时,投保人负有如实告知的义务。

本案中,王甲作为投保人明知其母亲高某自2007年始患有多种疾病。

其于2010年7月19日,2011年2月24日与某保险公司签订保险合同时,在所有的患病史栏目中均填“否”。

由此可见,王甲没有履行如实告知义务。

而且,被保险人于2010年12月14日—次年1月28日期间因病入院治疗,出院诊断为宫颈腺癌化疗后,萎缩糜烂性胃炎,高血压病等病症。

说明被保险人在首份合同生效后180日内患有重大疾病,也属于合同约定的免责范畴。

因此,保险公司不承担给付保险金的责任。

王乙诉请某保险公司支付保险金198000元,无法律依据,不予支持。

上诉人王乙请求:撤销一审判决,判决被上诉人向上诉人支付保险金19.8万元。

更高法院认为:

《个人保险投保单》“声明与授权”部分载明:


1.贵公司所提供的投保单已附保险条款,已对保险合同的条款内容履行了明确说明义务。

2.本人已仔细阅知,理解投保提示及保险条款尤其是责任免除,解除合同等规定,并同意遵守。

3.本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。

4.上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据,并作为保险合同一部分。

如有不如实告知,贵公司有权在法定期限内解除合同,并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。

投保人王甲和被保险人高某均在该栏签字,在上诉人未能提交证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条关于:

保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字,盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。

康宁重大疾病保险利益条款》第六条第一款第(六)项约定:

被保险人在本合同生效后之日起一百八十日内。患本合同所指重大疾病或因疾病身故,保险人不承担给付保险金的责任。

被保险人于2010年12月14日至2011年1月28日期间因病入院治疗,出院诊断为宫颈腺癌化疗后,萎缩糜烂性胃炎,高血压病等病症。

表明被保险人在首份合同生效后180日内患有重大疾病,属于合同约定的免责范畴。

因此,保险公司对首份合同依约不承担给付保险金的责任。

本案中,王甲作为投保人明知其母亲高某自2007年始患有多种疾病,但其2011年2月24日与某保险公司签订第二份保险合同时,在所有患病史栏目中均填“否”。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

可以认定投保人王甲未履行如实告知义务,某保险公司有权解除第二份保险合同。

该份合同订立于2011年2月24日。


某保险公司于2013年1月23日向投保人王甲发出《解除保险合同通知书》并未超过《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的自合同成立之日起二年的时限。

虽然上诉人于2012年12月12日向被上诉人申请理赔,但上诉人并未告知被上诉人被保险人在投保前已罹患诸多病症,被上诉人其实并不知道讼争合同具有解除事由。

故上诉人关于:

应自2012年12月12日起算被上诉人行使合同解除权的30日时限,被上诉人2013年1月23日通知解除合同已超出30日时限”的上诉理由,没有事实和法律依据,本院不予采信。

综上:一审认定事实清楚,适用法律正确。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:


驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费4260元,由上诉人王乙负担。

一审案件受理费执行一审法院的决定。

本判决为终审判决。


3

评析


本案的争议焦点有两个:

一是免责条款是否有效

二是保险人解约是否超过法定的除斥期间。

一个争议点,根据《保险法》第十七条第二款规定,保险人负有就免责条款履行明确说明义务,否则免责条款不产生效力。

最高人民法院《保险法司法解释(二)》第十三条第一款规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”

投保人王甲和被保险人高某均在《人身保险投保单》和《人身保险投保提示》签名栏处予以签名确认。

王甲作为合同一方当事人,是具有完全民事行为能力人,具备正常的判断和辨识能力,应对自身签名确认的内容负责。

根据最高人民法院《保险法司法解释(二)》第十三条第二款之规定:

“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字,盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。

但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”

由此可以认定保险人已就免责条款履行了明确说明义务,免责条款对受益人发生法律效力。

因此,被保险人在首份合同生效之日起180日罹患重大疾病,属于合同免责范畴。

第二个争议点涉及以下两个问题:

一是关于诉争合同是否超过2年除斥期间问题。

第二份合同生效日期(2011年2月24日)至保险人发出解除通知之日(2013年1月23日),未超过2年法定时限。

二是关于保险人知道解除事由是否超过30日除斥期间问题。

受益人于2012年12月12日向保险人申请理赔,保险人于2013年1月23日发出解除合同通知。

因为受益人在提交理赔申请时并未向保险人告知被保险人在投保前已罹患诸多病症,保险人其实并不知道诉争合同具有解除事由。

理赔时间虽然超过30日,但并不意味着保险人知悉解除事由已超过30日。


从以上案例可以看出,隐瞒健康告知,并不是过了2年,就一定能够获得理赔。

合同生效2年后保险公司虽不得单方面解除合同,但是被保人故意隐瞒重大疾病未告知,依然可以予以拒赔噢。

以上就是此案例的完整过程,不知对你是否有些启发呢?

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