解密：理赔时，保险公司怎么查我得过什么病？

创作立场声明：大家好，本人有10年的保险行业从业经验，在此分享保险知识，期待深入探讨交流。

最近有个客户，在爱康国宾体检中心做了体检，查出有2项异常，直接买保险会被拒保。

而他不打算把异常告知保险公司，因为体检中心向他保证，未经客户同意，体检报告绝对不会给任何机构查看！

客户感觉吃了颗定心丸，将来保险公司拿不到他隐瞒“黑料”，肯定没法拒赔！

体检机构保证不会泄密？太天真！信谁都不如信自己！

现在保险公司和很多体检机构合作，动不动买保险就送体检卡呢，你仔细想想啥关系...

想骗保险公司，难！哆啦今天来讲讲黑幕，保险公司到底是如何调查我们的？

分享4个话题：

1. 欺骗保险公司，到底赔不赔？

2. 什么情况下，保险公司会调查？

3. 保险公司调查途径有哪些？

4. 买保险，如何告知对自己有利？

N1

欺骗保险公司，到底赔不赔？

先来看看个哆啦从中国判决文书网扒下来的案例：

2013年，邵阳颜唐艳，被诊断为“慢性肾功能不全”，一直在进行护肾及降血糖治疗；

2014.12，投保中英人寿某款重疾险，且未如实告知

2015.1，被诊断为肾终末期疾病尿毒症，先后住院7次，均未申请理赔

直至投保的第三年，以“两年不可抗辩”为由，申请理赔

法院以“主观恶意明显”，支持保险公司拒赔！

哆啦碰到过很多像颜唐艳这样报侥幸心理的客户：

没生病前，舍不得花买保险的钱； 生病后，舍不得花看病的钱，想买保险兜底；

明知道生的病买不了保险，但心存侥幸，故意隐瞒，打"两年不可抗辩“的法律擦边球，认为即使隐瞒告知，过了两年，保险公司100%会赔！

《保险法》十六条规定：在投保时，投保人应当如实告知，因故意或重大过失导致未如实告知的，保险公司有权解除合同，并且合同解除前发生保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。(也就是”两年不可抗辩“）

不少带病投保的群体，都认为“两年不可抗辩”是护身符，但从众多纠纷案件来看，有赔、也有不赔的，

"两年不可抗辩“存在极大的不确定性，劝你做个诚实的宝宝， 因为保险公司发现你恶意骗保，能用多种手段把你的“黑史证据”全扒出来，

你看上面颜唐艳的案件， 啥时候就诊、住了几次院、什么病都调查得明明白白！

再比如，最近的泰国杀妻骗保案， 张轶凡为了骗取3000多万元保险费，给老婆买了多家保险公司的寿险，在泰国游玩时伪造妻子溺亡索赔，

结果保险公司调取同业保险公司的记录，发现他伪造妻子签名、负债累累等骗保证据！

骗保的方式多种多样，其中带病投保是最常见，每年保险公司赔的钱，有10%-20%是各种原因“被骗” 赔出去的，

所以对于有疑点的索赔案件，保险公司一定会挖地三尺，那么哪些可疑案件，保险公司会启动调查手段呢？

N2

什么情况下，保险公司会调查？

我国的保险业，都是“宽进严出”，投保时，为了减少大量的人力成本，不会去一个个调查核实是否符合投保条件，奉行诚信原则，要求客户如实告知；

若出险理赔时，对案件存疑、无法做出正确理赔结论时，才会安排调查员进一步核实取证，

一般出现以下情况，保险公司就会启动调查程序：

短期内出险，比如刚过等待期的疾病险；

需要进行现场取证的案件，如交通事故、高空坠落、不明死亡等；

案件证据不足，或证明的材料存在涂改、伪造等嫌疑；

被保人投保前就患了疾病；

存在多份投保，理赔金额太高的；

投保单的职业和出险时有很大的差异；

报案时间太久，且无法合理解释的；

疾病发生的医疗费用存在明显不合理的。

保险公司的调查员，各个都身怀绝技，堪称保险业的福尔摩斯！那么他们会用何种调查手段呢？

N3

保险公司调查途径有哪些？

调查主要有以下的方式：

医院：就诊医院记录，工作地、住所地、常居地可能就诊的医院；

医保：医保卡在药店购药记录、医院就诊记录；

体检机构：医院、公司/单位组织的专业体检机构的体检报告；

政府医疗机构：村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

保险公司：同业保险公司的既往理赔记录；

专业机构：委托第三方调查机构、侦探机构深入调查

面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程、各种细节。

只要去医院看病，就会有医疗记录保留下来。

医保卡，是调查员最容易取证的途径！医保卡的记录很详细，什么时间买了什么药、使用了哪些器械都会有详细的记录.

而且，医保卡就像身份证一样，买的药、做的检查都默认为是你的病史，所以医保卡千万不要外借！

按照规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

这里所说的“医疗机构”，不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。

还包括一些私人体检机构，比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等，它们都是可以调查取证的，毕竟它们都是常年合作联系的！

所以，保险公司拿到我们的病史并不难！

另外，同业的理赔数据也是互通共享的哦！每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。所以只要之前有过被拒保，或有过理赔，接下来想买保险就不那么容易了。

保险公司人手不够，或专业能力受限的时候，往往会委托第三方调查机构调查， 还会寻求公安、法医等部门的协助！

种种调查手段，基本上能对每个案件真实核查，杜绝骗保。

相信不少人会有疑问，我们的病史、就诊记录、财务情况等，属于个人隐私，保险公司凭什么可以调查呢？

因为你买保险时，已经同意授权保险公司调查取证！

并且，我国的《医疗机构病历管理规定》也有明确：

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

商 业保险公司在提供患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料后，可以查阅、复印病历资料。

所 以说，理赔 调查是完全合 规的，我们并不能控诉保险公司或提供相关信息的个人及组织。

劝你做个诚实的宝宝，躲得了初一，躲不过十五，有病，投保前老老实实告知，心存侥幸和保险公司赌博，不值得，太冒险！

N4

买保险，如何告知对我们有利？

健康告知，是我们买健康类保险的第一道门槛。

不如实告知，将来会有拒赔风险；为了保险起见，什么病都告知，没问到的也告知，也有可能直接买不了保险！

哎，这平衡点真难把控！ 买保险，怎么回答健康告知，对我们最有利？

没有诀窍，很简单 ，问你就说，不问不说 ！

另外，保险公司没有要求的情况下，不建议为了买保险去做个仔仔细细的全身检查，一查就会有记录，万一查出不能买保险的病，不就是给自己添堵么！

符合健康告知的，先买保险，过了等待期再做检查，这时候查出任何病，对保险都不会有影响!

健康告知，会涉及到很多医学名词，看不懂，不要瞎答。

N5

保险总结

讲这么多，也不是说保险公司到理赔时会处处刁难我们 ，碰到可疑的案件，才会挖地三尺，

毕竟人心险恶，总有刁民想骗保，为了把控风险，保护老实人的权益，不得不查！

我们能做的，就是 投保时如实告知自己的既往病史，理赔的时候交齐资料，干净、合理，理赔成功并不难！

希望今天的文章能帮到你，也欢迎分享给有需要的亲朋好友。