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险象求生 篇五:“既往症”的那些事儿

2019-11-05 16:28:23 1点赞 0收藏 0评论

近几年来,医疗险的发展速度越来越快,它没有规定疾病,也不规定的发病原因,只要发生医疗费用,就能获得理赔。这是很多投保人喜欢医疗险的重要原因。但,其中,有一个非常容易忽视的问题——既往症。我们在实操中发现,有很多因为“既往症”这个概念发生纠纷的。只要是符合既往症定义的,则都在不保障的范围内。

今天,我们就说说“既往症”的那些事儿。


一、既往症的定义    

我们先看一下医疗险中既既往症是如何定义的:

(1)在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;
(3)在保险人对其保险责任生效之前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

在日常的操作中,我们也会遇到一些比较有争议的情况:

一些投保前发生的病情,但在投保前已经治愈了,那就不属于既往症。比如:一次的肺炎、上呼吸道感染、单纯性阑尾炎(且已经手术切除)、良性已切除的肿瘤、偶发的头痛或咳嗽。

一些在投保前已经确诊,且以现时的医学条件,普遍认为不能被完全治疗的病情,均视为既往症。如:恶性肿瘤、二型糖尿病、原发性高血压。

一些显然而见的体征,导致日后的保险事故的发生,则被认为是既往症。如:长期的便血、咯血、器官或肢体缺失、明显可触及甚至是可见的体表肿物等。在实操中,就医时向医生讲述病情就要非常谨慎了。别夸大自身的病情,否则容易导致理赔的纠纷。

前三种情况,理解起来应该比较容易。最后一种是比较容易治愈,但会有反复的疾病。比如:巧克力囊肿、单存性阑尾炎(保守治疗)等。实务中会根据复发概率、结合发病与投保距离时间、出险与投保距离时间等综合判定,一般来说短期出险(一般指两年内)被认为既往症的可能性较大,对于发病和投保距离时间则相对考虑较少。部分医疗险对既往症的定义会增加“24个月已存在的疾病”这样的解释。


二、如何认定为既往症

保险保的只能是没发生之事

在实操中,定义既往症,主要看三个要素:保险保的是不确定的风险。而“既往症”则属于一定程度上已确认的风险。保险不保障已经发生的风险是合理的。所以,既往症应该是“投保前已经发生,但健康告知并没有询问的健康情况,(从医学实践上来看)必然或大概率导致保险事故发生的身体健康问题(包括且不限于疾病、明显的器官缺失或肢体缺失、明显的异常状态等)。”

保险事故与“既往症”有着密切的联系

我们总不能把投保前所有的医疗记录都视为“既往症”。简单来说,就是投保前的问题一定是和保险事故的发生,有必然或极大概率直接引发关系的。因此在讨论不同险种既往症的时候,一定要结合“保险事故”来看,不能缩小更不能扩大——更进一步来说,就是责任和义务要匹配,不能将明明达不到“保险事故”标准的病症当成既往症拒赔。


三、健康告知与“既往症”的关系

我们都知道,健康告知的内容,不可能完全覆盖所有的体况。当被问到相关的体况,那会如何处理呢?分三种情况:

(1)健康告知问到的体况,如实告知后,直接核保通过,那不被视为“既往症”。发生的病情应得到理赔。

(2)健康告知问到的体况,如实告知后,部分疾病被除外,那除外的部分是不在保障范围内的,与既往症的处理会有相似之处。

(3)健康告知问到的体况,如实告知后,被拒保。这种情况则已经不是保障范围的问题了,是不能买这份保险了。

投保人在选择保险时,都非常关注健康告知的内容,认为告知的内容越少,对投保人越有利。在其他险种中,这样的选择或许有道理,但医疗险就要分开来看了。健康告知过于严格,会除外了很大一部分投保人,限制了保费的规模,不利于医疗险的稳定续保。而健康告知过于宽松(简单),则投保人能投保的可能性越大,但“既往症”的出现,隐性地限制了保障范围,出现了能买而不能保的情况,这是对投保人很不利的。所以,健康告知应在投保和保障范围之间取得平衡。

“既往症”的那些事儿



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