险象求生 篇五：“既往症”的那些事儿

近几年来，医疗险的发展速度越来越快，它没有规定疾病，也不规定的发病原因，只要发生医疗费用，就能获得理赔。这是很多投保人喜欢医疗险的重要原因。但，其中，有一个非常容易忽视的问题——既往症。我们在实操中发现，有很多因为“既往症”这个概念发生纠纷的。只要是符合既往症定义的，则都在不保障的范围内。

今天，我们就说说“既往症”的那些事儿。

一、既往症的定义

我们先看一下医疗险中既既往症是如何定义的：

（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；
（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

在日常的操作中，我们也会遇到一些比较有争议的情况：

一些投保前发生的病情，但在投保前已经治愈了，那就不属于既往症。比如：一次的肺炎、上呼吸道感染、单纯性阑尾炎（且已经手术切除）、良性已切除的肿瘤、偶发的头痛或咳嗽。

一些在投保前已经确诊，且以现时的医学条件，普遍认为不能被完全治疗的病情，均视为既往症。如：恶性肿瘤、二型糖尿病、原发性高血压。

一些显然而见的体征，导致日后的保险事故的发生，则被认为是既往症。如：长期的便血、咯血、器官或肢体缺失、明显可触及甚至是可见的体表肿物等。在实操中，就医时向医生讲述病情就要非常谨慎了。别夸大自身的病情，否则容易导致理赔的纠纷。

前三种情况，理解起来应该比较容易。最后一种是比较容易治愈，但会有反复的疾病。比如：巧克力囊肿、单存性阑尾炎（保守治疗）等。实务中会根据复发概率、结合发病与投保距离时间、出险与投保距离时间等综合判定，一般来说短期出险（一般指两年内）被认为既往症的可能性较大，对于发病和投保距离时间则相对考虑较少。部分医疗险对既往症的定义会增加“24个月已存在的疾病”这样的解释。

二、如何认定为既往症

保险保的只能是没发生之事

在实操中，定义既往症，主要看三个要素：保险保的是不确定的风险。而“既往症”则属于一定程度上已确认的风险。保险不保障已经发生的风险是合理的。所以，既往症应该是“投保前已经发生，但健康告知并没有询问的健康情况，（从医学实践上来看）必然或极大概率导致保险事故发生的身体健康问题（包括且不限于疾病、明显的器官缺失或肢体缺失、明显的异常状态等）。”

保险事故与“既往症”有着密切的联系

我们总不能把投保前所有的医疗记录都视为“既往症”。简单来说，就是投保前的问题一定是和保险事故的发生，有必然或极大概率直接引发关系的。因此在讨论不同险种既往症的时候，一定要结合“保险事故”来看，不能缩小更不能扩大——更进一步来说，就是责任和义务要匹配，不能将明明达不到“保险事故”标准的病症当成既往症拒赔。

三、健康告知与“既往症”的关系

我们都知道，健康告知的内容，不可能完全覆盖所有的体况。当被问到相关的体况，那会如何处理呢？分三种情况：

（1）健康告知问到的体况，如实告知后，直接核保通过，那不被视为“既往症”。发生的病情应得到理赔。

（2）健康告知问到的体况，如实告知后，部分疾病被除外，那除外的部分是不在保障范围内的，与既往症的处理会有相似之处。

（3）健康告知问到的体况，如实告知后，被拒保。这种情况则已经不是保障范围的问题了，是不能买这份保险了。

投保人在选择保险时，都非常关注健康告知的内容，认为告知的内容越少，对投保人越有利。在其他险种中，这样的选择或许有道理，但医疗险就要分开来看了。健康告知过于严格，会除外了很大一部分投保人，限制了保费的规模，不利于医疗险的稳定续保。而健康告知过于宽松（简单），则投保人能投保的可能性越大，但“既往症”的出现，隐性地限制了保障范围，出现了能买而不能保的情况，这是对投保人很不利的。所以，健康告知应在投保和保障范围之间取得平衡。