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住院3个月,被转了5家医院!医保控费是什么意思?

2021-04-01 22:12:15 0点赞 5收藏 3评论

创作立场声明:先懂点保险,再买保险!

前几天遇见一件很扯的事:一位同事说他父亲骨折入院,还未完全好,医生突然让他办理出院。

具体原因是医保住院有额度限制,他父亲快超额,需要重新办理入院手续,才能接着用医保。

这个额度并不是报销上限,而是医院自身医保额度,为了医保控费,医院才会有这令人窒息的操作。

住院3个月,被转了5家医院!医保控费是什么意思?

医保控费是什么意思?为什么重新入院就能继续使用医保?

缠着医生朋友一晚上,她终于告诉我这些小秘密。

一、医保控费是什么意思?

医保控费就是国家为了约束骗保、医保滥用等问题,出台的一系列政策。

限制医院医保费用是最主要手段。

每家医院医保报销额度每年都有额度限制,如果超出这个额度,当年超出部分金额需要医院自行承担,这叫医院医保费用限额拨付。

比如:深圳某医院今年医保限额为6亿,结算时发现病人使用医保报销费用为6亿3千万,这3千万损失由医院自己承担。

二、医保控费手段有哪些?

因为有医院医保费用限额拨付,医院需要通过各种控费手段,控制医保报销费用不超出年度额度。

这些手段分别是次均定额付费和病种分值付费。

1.次均定额付费

医保局和医院约好单次住院医保费用,按实际住院次数,医保局向医院结算拨款。

上面提到我同事父亲住院例子,就属于这种情况。

这种方式对医保局来说非常便利,易于管理。

但对医院来说,确实个大麻烦,因为不同疾病住院花费不同,小病花小钱,但癌症这些大病动不动就奔6位数去了,医院需要填补的亏损很大!

再举个例子:

深圳某医院和医保局约好单次住院费用5000元,当一个人单次住院费用超过5000元时,比如是6000元,多出的1000元就需要医院自己承担。

但是医院自己不想承担这部分损失,所以采用让病人重新入院方式,虽然是同一个病人,但入院2次,这个病人医保报销限额就是10000元,医院还能多出4000元,用于填补病人医保花费过多的损失。

还有些医院则是直接约定住院天数,比如15天,时间一到就重新安排住院,这样能够很好控制治疗费用。

还有些地区,骗保较为严重,医保部门为了约束骗保行为,规定同一病人同一医院,两次住院需间隔一段时间,否则不能用医保卡报销。

前段时间,广东一位病人因脑梗塞住院,三、四个月时间,来来回回倒腾了5家医院,治疗效果可想而知。

2.病种分值付费

因为上一种手段缺陷,不利于病人治病也不利于医院发展,病种分值付费成为解决手段。

根据不同疾病、不同病情、不同治疗方式平均费用,进行疾病分组,每组疾病有专门额度。

这种方法有效解决了分解住院的情况,也便于医院进行自我控费。

但,病人“被住院”的情况依然存在。

毕竟医院医保总限额还是存在,每个科室报销额度也有限。

一旦病人单次住院费用太高,占用太多报销额度,就会收到以下消息:

“住院对病情康复已没多大帮助,建议回家休养”

“目前病情稍微有点复杂,建议转院治疗”

但这其实也不能怪医院,没有人希望一年到头来,不仅没赚钱,还要赔钱进去。

而且每年医保预付额下降,医保局与医院都快成为仇人了。

三、小结

医保控费是什么意思?为什么要实施医保控费?

归根结底,还是因为我国医保基金不足。

我国医保覆盖程度非常高,由于过度医疗、老龄化加剧等原因,医保的压力越来越大,已经呈现出入不敷出的状态。

医保缺钱,就只能压缩医院的医保报销额度,医院额度降低,只能减少单个病人的医保花费,“赶”病人的事儿,终究无法避免。

所以一旦发生大病,仅靠医保远远不够,会让自己面临有心无力的境地。

想要全面的医疗保障的话,还是得靠商业医疗险。

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