拒赔风波再起！保险公司耍无赖？

支付宝上的好医保拒赔了。

微信上一堆代理人炸了，纷纷传扬网上买保险不靠谱……

连卖保险的小姨都给我妈打来电话：你看吧，虽说网上买保险比线下便宜，但有什么用呢？根本理赔不了哇。

我妈频频点头。

听到这些话的我，真的想 [哇] 的一声哭出来呢。

这种经久不衰的反智言论，到底什么时候才能打破呢。

就事论事，我们来说说支付宝上的好医保为什么拒赔了。

1

事情很简单。

一客户2018年9月买了好医保·长期医疗。

2019年3月7日，客户被查出心律失常，要做微创手术。

他考虑在武汉亚洲心脏医院治疗，但不确定该医院是否符合理赔条件。于是打开支付宝咨询了客服，客服没有回复，机器人的答复如下：

客户看完并不确定，于是他又拨打了人保健康的客服热线，人保健康也就是好医保·长期医疗这款产品的承保保险公司。

客服回复：全国医院太多，没法确定，让客户去问医院是不是2级及以上公立医院。

这时候客户的一位朋友在人保健康官网查到了武汉亚洲心脏医院是人保健康推荐与指定的医院。

于是客户就以为武汉亚洲心脏医院是符合理赔要求的。

但等到理赔的时候，该客户却被拒赔了，好医保拒赔事件也因此被闹得沸沸扬扬。

好医保的拒赔理由是：该医院为私立医院，不可报销。

2

我们来检视一下，好医保拒赔是否合理？是否真如线下代理人所说网上买保险不靠谱呢？

其实从客户最开始询问起，支付宝的智能机器人就给出了理赔关键词：二级及以上公立。

而后客户询问人保客服，客服虽然表示无法确定，但也给出了关键词：二级及以上公立医院。

两个条件缺一不可。

可以看出，好医保拒赔，没毛病，完全符合了保险合同的条款。

那这起事件被闹得纷纷扬扬的问题节点在哪里呢？

其实是在于 [推荐与指定医院]。

客户认为我是在你推荐与指定医院治疗的，你官网上列得清清楚楚，如果私立医院不赔，那你干嘛要把私立医院放在名单里呢？你这是故意不赔，你保险公司有责任啊！

其实这点也不用纠结，合同条款拉出来看看就知道了。

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以上是好医保·长期医疗条款的截图，对比这两条会发现，一般医疗保险责任的理赔，[本公司认可的医院]右上角有批注；而重大疾病医疗保险责任的理赔，[本公司认可的医院]右上角无批注。

这位客户的微创手术显然不属于重大疾病，那我们就得看看一般医疗保险责任里对本公司认可的医院，批注究竟是什么？

还是看条款。

很清楚，在一般医疗保险责任里，[本公司认可的医院]是二级或二级以上公立医院。

所以到这里，不管客户怎么想不通，事实都已经很清楚了。

好医保不是故意拒赔，而是有理有据。

至于为什么一般医疗必须是公立医院，而重大疾病可以是保险公司认可的私立医院呢？

回答直白点，就是骗保的实在太多了！

全国私立医院鱼龙混杂，一般医疗造假相对容易，如果私立医院也可以理赔，那估计能把保险公陪怕了，我们真正需要医疗险的普通人，不可能买到便宜的保险了，也更不可能顺利理赔了。

所以二级及以上公立医院是大多数保险理赔一般医疗的基本要求，而重疾险的确诊是严苛的，骗保也就难了，私立医院也可以被认可。

3

难道这个事件里保险公司一点责任都没有吗？客服为什么没有帮客户确认下医院的性质呢？

司令我的观点是：在这起事件中，客服的回答不算服务上佳，但也是完全合格的。

毕竟客服也确实很难了解全国那么多医院，他只能给出符合保险条款的回答。

那话说回来，普通人一定要搞清楚这个医院是公立还是私立吗？是二级还是三级？这对普通人会不会太难呢。

司令我的观点是：我不认为该客户是无知的弄不清楚的，相反，我认为这是客户想当然造成的乌龙事件，非常可惜。

要弄清医院是几级是公立还是私立，也就是动动手指的事。

比较粗暴的做法是百度：

但我不太推荐百度，更靠谱的方法是这样的：

查询医院等级，先搜索[中华人民共和国国家卫生健康委员会]官网，首页点击[服务]-点击[医院执业登记]，再输入省份和医院的名字即可

查询医院是公立还是私立，就到各省卫计委官网查询。比如查询武汉亚洲心脏病医院，搜索[湖北省卫生健康委员会]-首页点击[查询服务]-点击[省内医疗机构查询]

可以看到，武汉亚洲心脏医院主办单位是个人，就是私立医院了，如果主办单位是政府，那就是公立医院了。

再简单一点，多打几个电话到医院问下，确认是否是二级及以上公立医院。

注意了，打电话不能问医院是否可以报销，因为部分私立医院也是医保定点医院。

务必问清楚，不要想当然造成不必要的损失。

4

说到底，这起拒赔事件和网上买还是线下买保险没有丝毫关系。

那些宣扬网上买保险不靠谱的代理人，说到底在砸自己公司的品牌。

因为支付宝上很多产品都来自他们的公司，比如人保、国寿、太平……

支付宝仅仅只是一个销售渠道，就跟农夫山泉可以在大超市卖，也可以在便利店卖是一个道理。

还是那句话，买保险看清条款很重要，很重要，很重要。

如果实在看不太懂不确定的，也可以来问问保司令~

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