保险公司多赔了我一万块,还说没算错!个人真实理赔报销经历分享
最近深蓝保收到了不少理赔反馈,其中有个用户问我:
医疗险的理赔,到底是怎样计算的?为什么我收到的理赔金额,比我自己算的多?
难道是保险公司算错了吗?今天,我想通过这位朋友的真实案例,详细拆解理赔的奥秘。相信大家看完后,一定会有所收获!
主要内容包括:
保险多赔上万块,是算错了吗?
教你 3 步,医疗险理赔这样算!
多赔上万块,真相竟然是…
一、百思不得其解,怎么赔了这么多?
L 先生是深蓝保的一位老读者。2018 年 10 月,他给父亲买了一份医疗险。
不料,4 个月后,父亲因病住院。于是, L 先生向保险公司申请理赔,并顺利获赔。
与大家担心的 “ 理赔是否偷工减料 ” 不同, 他的疑问却是:怎么赔了这么多?对于超出预期的理赔,他很好奇。
于是,我们取得联系后,他的回复如下:
并且,他附上了详细的理赔资料,包括费用清单、医疗发票等。我整理成表格如下:
L 先生说,我总共自付了 1.4 万出头,保险公司却给赔了 13739.33 元,怎么算都对不上数。
难道是保险公司赔错了?但是,我仔细琢磨后,对于这个理赔金额,还是能理出一些头绪的。
由于这个案例比较典型,我决定将理赔步骤拆解,看看医疗险的理赔到底是怎么计算的。
二、医疗险怎么赔?就分这 3 步!
有人用 “ 会计大妈 ” 来形容医疗险,因为她要求你拿着发票去报销。虽然医疗险精于算计,但其实也不难,总共就分为 3 步:
第 1 步:能不能赔?
住院后,医疗险能不能赔,首先要看是否符合这两点:
时间:什么时间住的院?是否在保单有效期内,且在等待期后?
地点:在哪里住院?是公立还是私立?医院等级符合要求吗?
L 先生父亲(下文简称 “ L 先生 ”)的住院时间,刚好过了等待期,且入住的是一所公立三级医院,所以符合他买的医疗险理赔标准。
第 2 步:哪些能赔?
百万医疗险大都包括住院、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊等报销责任。
结合他买的那份医疗险条款,我们看看哪些费用能赔:
住院费用:常见的住院检查费、手术费、治疗费、药品费等,都在报销范围内。
门诊费用:医疗险能赔住院前 7 后 30 天的门诊费,根据 L 先生提供的门诊费用清单,显示费用发生在住院后 30 天内,可以理赔。
其他费用:病历复印费,不属于 “ 合理且必须 ” 的医疗费用,不赔。
“ 合理且必须 ” 是医疗险理赔的基本要求,但大家无需过分担心,只要遵循医生安排,通常就不会有问题。
在这个例子中,病历复印费明显不是必须的,所以医疗险不会赔。虽然只有几块钱,但我也提醒一下。
另外,免责条款里也列出了很多不赔的情况,例如营养类药物、预防性治疗等,大家有时间可以去看看。
第 3 步:能赔多少?
当确定了理赔项目后,就可以计算理赔金额了。如果你投保时选择了 “ 有医保 ”,计算前还要看医保是否已经赔付:
医保已赔:剩余保障范围内的费用,由好医保 100% 赔付。
医保没赔:保障范围内的费用,好医保只能赔 60%。
为了更直观理解,我将 L 先生的医疗发票贴出:
住院费用
通常来说,只要重点关注发票上的「 个人支付 」金额,医疗险主要报销的就是这部分费用。
L 先生个人支付 13158.1 元,它是怎么算出来的?我也给大家科普一下。
总费用:37305.63 元
医保统筹:15545.84 元
大病医疗支付:8601.69 元
计算公式:个人支付 = 总费用 - 医保统筹 - 大病医疗支付 = 13158.1 元
我查看了 L 先生的费用清单,并没有营养类药物等不合理费用,所以个人支付的 13158.1 元,将被 100% 计入理赔金额。
门诊费用
L 先生的门诊费用如下:
从发票中可以看到,门诊费用未经社保报销。
根据条款,这部分的 968.71 元,只能赔付 60%,即 581.23 元。
住院和门诊理赔金额相加,13158.1 + 581.23 = 13739.33 元,和 L 先生最终的获赔金额分毫不差!
然而问题来了,好医保不是还有 1 万的免赔额吗?怎么没有扣除?
三、1 万免赔额,去哪里了?
我敏感地想到,他买的那份医疗险条款规定,如果确诊重疾,1 万免赔额将降为 0。
也就是说,这个理赔金额的唯一可能,是保险公司认为 L 先生达到了重疾标准。
重疾的理赔分为三类情形:
确诊即赔:包括癌症、严重三度烧伤、多个肢体缺失这三个病种。
实施手术:常见的有冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤开颅手术、心脏瓣膜手术等。
达到状态:比如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病等。
L 先生是否属于以上某种情形?我开始从他的出院记录中找线索。
从这份出院诊断能看到,L 先生很明显不是癌症等确诊即赔的重疾。虽然列出的疾病不少,但都不属于重疾。
那是否实施了某些重疾手术?我再仔细查看病历。
首先,一些球囊扩张等字眼引起了我的注意,它是冠状动脉搭桥术的一种,属于非开胸的微创手术。
但我很快意识到,这种情况也不符合重疾理赔条件。我找到他买的那份医疗险的对应条款:
果然,条款中明确除外了球囊扩张术,所以这种可能性也被排除了。
那么,会不会是达到了某种重疾状态?我继续阅读诊治记录。
在关于冠状动脉的病情描述中,我似乎发现了蛛丝马迹。病情看上去较严重,是否与严重冠心病有关?
我找出医疗险条款比对,基本能判断:L 先生的状况,符合该款产品对严重冠心病的定义。
为此,我咨询了两位资深核赔员,得到一致的答复,验证了我的判断。
正是由于保险公司认定, L 先生符合严重冠心病的重疾理赔条件,所以免除了 1 万的免赔额。
至此,这桩悬案终于水落石出,解开了他心中的谜团。
可以看到,医疗险的理赔也不难,只要你了解了基本原则,就可以按图索骥,逐个击破。
四、写在最后
我常说,“ 不惜赔、不错赔、不滥赔 ” 是保险的理赔原则。
相信通过这个案例,大家会有更深刻的理解。
在和 L 先生的沟通中,他也提到,经历这次理赔后,他给全家都买齐了保险,家人也不再反对。
对于我们消费者来说,只要在投保时做好健康告知,就不必担心理赔纠纷。只要是条款约定的,该赔的就会赔。
如果今天的理赔分享对你有帮助,可以转发给有需要的亲戚朋友们看看,启发更多人!
小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“深蓝保”,微信搜索“shenlanbao”。
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