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因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

2020-09-17 10:59:44 0点赞 0收藏 0评论

最近XX保,因为下面这张图片,摊上事了。

因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

因为没有当时投保人的具体理赔报案经过,所以暂时没办法深入分析,但是这张图片还是有3点可以说说的。

因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

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因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

一是因为子宫肌瘤小毛病导致拒赔。

子宫肌瘤本身是非常常见的妇科病,医疗险一般未经手术的也都是除外承保,也就是说因子宫疾病住院产生的医药费不予报销理赔,但是保单合同是继续有效的,罹患其他疾病都可以获赔。

如果子宫肌瘤已手术,符合条件的,有部分医疗险也可标体投保。

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但是在本案中,保险公司的理赔处理决定是退费解约、终止保单合同,这就让人匪夷所思了,小小的妇科病竟然得到的是拒保、拒赔,至少让我是无法理解。

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二是体检报告的时间太过久远。

我们知道,在被保人发生风险后,向保险公司填写了理赔申请书之后,就意味着授权了保险公司可以对其进行理赔勘察,即同意保险公司调取其医院就诊、体检机构查体的相关情况。

保险公司在理赔的时候,调取报案人的健康状况,这本身并不违规。

在本案中,被保人是2020年7月29日提交了理赔材料进行报案,而保险公司拒赔的依据竟然是2011年12月23日的体检报告证据,中间相隔了9年,这份体检报告的有效性早就丧失殆尽了。

我并没有偏袒被保人一方,如果被保人拿着9年前的体检报告申请核保,想要现在买进保险的话,保险公司是绝对不可能接受这份体检报告的真实性的;一般来说,保险公司只会接受最近1-2年的体检报告,毕竟时间太过久远的,是无法有效证明当前的身体状况。

如果核保的时候保险公司都不认可9年前的体检报告,那为何理赔的时候就认可呢?难道保险公司在买进和赔出的时候,不应该采用相同的标准?

XX保如此双标行为,真的让人义愤填膺。

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因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

三是体检机构出具的报告,效力存疑。

像美年大健康、爱康国宾这些体检机构,自身是无法做出正式的医学临床判断结论的,诸如甲状腺结节、子宫肌瘤这些常见小问题,大多都会让去医院复查确诊、治疗。

对于投保人拿着体检报告想要买保险的,保险公司一般也会视疾病的严重程度,考虑是否让投保人去医院复查,而不是简单的依据这些体检中心出具的报告,直接下拒保结论。

在保险条款中,被保人想要申请理赔,必须要在符合资质的医院进行确诊、治疗,凭借医院的这些单据材料申请理赔。

所谓的“符合资质”,是专指二级及以上的公立医院,这里肯定是不包括体检机构的。

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也就是说,如果你拿着爱康国宾的体检报告,说自己已经得了甲状腺癌,保险公司绝对不可能赔钱给你,而是让你去正规医院正式确诊。

那么回到本案中,如果核保、理赔都必须要基于正规医院,那为什么这次拒赔结论依据是体检机构出具的呢?

正规医院尚且会有误诊概率,这些体检机构的报告,效力远远远远弱于医院,保险公司的本次拒赔结论,是很难成立的。

所以,基于以上3点,我们完全可以得出以下结论:

1.XX保的拒赔结论,依据认定错误,在没有正规医院出具的证据下做出拒赔是不合理的;

2.XX保的解约终止合同的约定是不合理的,即使被保人本次无法获赔,但依据投保规则和健康告知,最坏的情况是做除外承保结论。

因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

可能有的读者会好奇,XX旗下的XXX这么大品牌,为什么会干这么low的事情呢?本次拒赔显得极其不专业。

其实,XXX里面的XX保,并非是XX公司自己的保险产品,而是作为销售渠道,代很多其他保险公司卖保险而已。

根据截图中的报案电话,百度一下,就搜到了这家保险公司:

因为体检报告拒赔?XX保的神操作让我目瞪口呆!

X保保险是家大公司,全国的某些业务还不错,但是X保健康这家小兄弟公司,还真的是前科累累,之前被保监会处罚了不止N次。

我在之前的文章《XXX背后的这家保险公司,被重罚了》中,就深入的分析了,X保健康被保监会处罚的事情,当时处罚的依据有三:

1.电销业务欺骗投保人

2.网销业务欺骗投保人

3.未按规定使用经备案保险费率

这些都不是我随便说说写写的,全部都是挂在了保监会的官网上,大家有兴趣可以去逛逛。

而且XX保拒赔的争议案件,也绝对不止这一起,可以看看这篇文章《如何正确看待这起XXX拒赔案?》。

对于一家屡教不改的公司,我怎么可能对接他们家的产品来推荐给大家呢?

我们社群自己的读者,今年到现在,理赔的重疾险金额近600万元,百万医疗险、少儿门诊险更是平均2天1起的理赔报案,截至到今天发文,还没有出现1起拒赔情形。

买保险,一看保障,二看价格,三看理赔,这3点缺一不可,但是往往绝大多数的投保人,只在意了前2点,理赔因为环节太靠后,往往就被忽略了。

但是啊,理赔才是最重要的,不然咱们交了保费买了个虚幻的安全感。

好了,关于这起XXX的拒赔案,今天就跟大家说到这里。

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