治疗痔：痔疮治疗方式简介

题图：痔的吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

痔疮虽病小，但是对人心造成的冲击却绝非小问题：要么疼痛到坐立不安，要么鲜血淋漓，要么两者兼有。这当中，恐怕没有什么比上完厕所，低头一片血迹来的有视觉冲击感和心灵震撼感，别是出了什么大问题吧？——这大概也是很多人治疗痔的出发动力吧。

为什么要治疗痔？曾经有一位工作同仁给出了一个核（dou）心（bi）理由，我竟无言以对，他是这么说的：

“赶快去治好啊！省下来的血可以去献掉啊233…”

那么对于这一篇有关痔疮治疗的文章，我就将以很认真的态度来让这条评论升华：痔导致的出血省下来，到底可不可以达到献血的量？

答案是…停一下，还是来了解下痔相关血管的情况先。

局部解剖学知识告诉我们，肛门直肠周围分布着两张重要的静脉管网，分别是位于直肠下端的直肠静脉丛和肛门边缘的肛门静脉丛。这两张静脉网负责对接来自于为直肠供血的动脉，其中最重要的是直肠上动脉，作为腹主动脉的核心一级分支，直肠上动脉的血流量很大，意味着“回收血液”的血管——上文提到的两张静脉官网——将承载较大的负荷，一旦组织结构出现异常（比如“痔”），就可能导致血液回流不畅，实际上有学说甚至认为，静脉曲张就是痔疮的核心。

较大的负荷意味着更多的血流，严重痔意味着大量血液的回流不畅，此时的出血状况可以如何形容呢？描述有：渗出、滴落和喷溅等等，这些“单词”可以脑补出不错的想象场景，临床上预估（采用的方法和利用卫生巾估算月经量差不多）严重的痔每次出血的量大约在2-10ml之间。换句话来说，也就是最严重的情况下，20次痔疮出血，大约就可以义务献血一次了（200 ml）。

情况就是这个样子的，所以你们觉得痔疮出血可不可以省下来献血？

不过，虽然看上去很严重，但是迄今为止，还没有证据表明痔和（缺铁性）贫血之间存在密切关系，但是理论上两者之间确实是可以存在相关性的。我们一般认为，当人体总的铁储备不足50 mg/kg（体重）时，就会引起缺铁性贫血，按照这个指标，每日痔疮出血量超过6 ml（对应失去铁4 mg），那么大约只要连续1年（按正常人体5000 mg总铁储备计算），女性不要1年（不要问我为什么，问你的女朋友，谢谢），就会出现缺铁性贫血。

所以说治疗痔疮又多了一个充分理由，是么？所以让我们回到正题：痔的治疗选择。

临床碰到的绝大多数痔其实病情并不严重，只要保守治疗就能控制了。目前已验证的保守治疗方式有粗纤维饮食和避免久坐，据信是与便秘症状的改善有关，因此同理，只要能缓解便秘症状的错失，都可能有助于控制痔疮症状，比如足量摄入水份、服用肠道菌群改善剂等等。但是，另一方面，属于田园疗法的坐浴却并没有被临床太多证据所认可，而绝大多数痔疮外用药也远未获得有说服力临床研究的背书，广告/口号有过度宣传之虞，当然，确实有一些证据表明非甾体类消炎药（阿司匹林、扑热息痛）纳肛剂对控制痔疮急性症状确实是有效的，但是不能长期使用，因其对黏膜有刺激作用。

再进入到不得不手术切除的阶段之前，痔的标准治疗方法其实是一些物理操作手段，只是不需要借助外科器械而已。最常用的就是源自于有2000多年历史的“套扎法”，现在的做法是使用橡皮绷带将脱出的痔从根部“绑扎”起来，这样痔就会缺血坏死，最终痔体自行脱落，达到治疗的目的。这一操作手法目前应用已经十分娴熟，对于轻中度痔的治疗来说，治愈率高达9成且并发症非常少，但是它也有一个不容忽视的缺点，很难全面治疗，结扎不到位的情况下会导致痔复发，且发生率还相对较高。

硬化疗法是另外一种操作手法，很多民营医院宣称的“一针治痔”就是这个方法。具体操作是将硬化剂注射进入痔本体使静脉失去功能并毁损，继而组织坏死脱落，痔得以治愈，硬化剂成本很低，没有所谓的超有效注射药物，都是骗人的。值得注意的是，由于引入了外部药物，显而易见，硬化疗法的副作用和误操作发生率会更大一些，且其适用范围一般是内痔（神经分不少，痛感轻），外痔要用这个疗法，请确定你的菊花忍痛能力（吃辣就菊花痛的同学，还是不要尝试了）。

和上述“温和”坏死疗法相反，在以上方法无效的情况下，还可以主动对痔进行烧灼来达到治疗的目的，但是这一治疗手法的操作环境已接近于手术，且价格不低的同时并不能全面清除“痔”，临床目前已很少采用。

无论如何，手术都是治疗痔的终极武器，对于中重度痔，唯此一招，一了百了，看前面黑洞洞，定是那贼巢穴，待俺赶上前去，杀他个干干净净（…从此再也不能正儿八经看《大宅门》了）。

具体的手术操作方式有很多，但是无论哪一种，由于手术本身创面要比其他治疗方式大一些，再结合手术部位较为复杂的组织结构，并发症一直是痔手术疗法的核心关注点。

对于中重度痔患者，目前首选还是传统的痔切除术，这一术式效果当然是显著的，但是术后疼痛和康复却是个漫长过程，术后持续好几天的严重疼痛和好几周的康复时间是其最大的问题，但是对于严重痔患者来说，它的长期效果和治愈率却是很可观的。在传统手术的基础上衍生出来的微创手术“经肛血流阻断术”（THD）则改善了术后疼痛和康复过程，其实一定程度上它是套扎术的升级版，具体做法将结扎对象定位到了血管级别，直接阻断主要血供，然后将脱离位置的组织缝合到原来部位，由于没有主动切除任何组织，所以创伤较小并发症也不常见，当然就会换来相对更好的预后。

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是另一种高效微创手术，目前被很多医生推崇，实际上也导致了手术滥用（特别是某些医院，你们懂的），毁菊无数。这种手术和传统切除术的原理差别其实并不大，都是切除痔本体然后复位（通过缝合）其他脱位的组织，只是PPH借助了专利工具的使用，手术过程相当友好，对医生来说能够快速完成操作、省时省力，而对患者来说则是术后并发症少且康复快。但是这一手术只适用于轻中度痔，严重者绝不适用，否则可能导致一系列并发症，别给无良医院坑了。

治疗其实就这么点，最后回溯一下严重、中度、轻度痔的概念，让大家心中有底，对症治疗。请注意，只有内痔/混合痔适用以下分级，外痔只有分类没有分级，在此不讨论。

Ⅰ期：便时偶尔带血，便后出血可自行停止，无痔脱出；

Ⅱ期：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；

Ⅲ期：常有便血，排便或久站及咳嗽时有痔脱出，需用手还纳；

Ⅳ期：每便必带血，痔持续脱出或还纳后易脱出。