【保险纠纷】一起团体意外险争议引起的启发

原创NO.339

保险纠纷实录第25期

案例代表性：★★

前言

在工程项目中，团体意外险是比较常见的险种。但是团体意外险通常是雇主购买，其责任和普通个人购买的意外险也有一些差异，这期的案例，争议的几方关系利益纠葛复杂，但通过这个案例，我们能够来具体了解团体意外险赔付的一些细节知识。

01 . 案例资料

案例来源：（2020）辽08民终1992号

上诉人1（原审原告）：王国x

上诉人2（原审被告）: 安养老保险股份有限公司辽宁分公司

被上诉人(原审被告)：孙X东

被上诉人(原审被告)：辽宁美耐金属建筑系统有限公司

涉及产品：平安养老团体人身险

02 . 事件经过

雇佣与购买团意险

2015年辽宁美耐金属建筑系统有限公司在兴城市顺兴针织厂承包了针织厂的钢结构工程，2015年11月份，有部分尾部工程未有完工，辽宁美耐金属建筑系统有限公司找到孙X东，让孙X东完成尾部工程，孙答应。

孙X东为王X福等15人在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，其中附加意外医疗100000元，团体意外定寿600000元，可调行标残疾600000元。

出险

2015年11月19日，王X福在施工过程中从高空坠落摔伤，当日在兴城市中心医院检查后，回盖州市中心医院治疗，2015年11月20日，王X福转到中国医科大学附属盛京医院住院治疗32天，经诊断为：胸椎骨折、棘突骨折，住院所花医疗费87378.17元由孙X东已支付完毕。

2017年10月31日，王X福再次入住中国医科大学附属盛京医院二次手术，住院治疗14天，经诊断为：取出内固定装置，慢性××，花费医疗费23768.58元。支付救护车费1000元。

理赔

事故发生后平安养老保险股份有限公司辽宁分公司对王X福在2015年住院期间的合理费用87378.17元理赔了63150.04元，此款孙X东领取，未有支付给王X福。

伤残鉴定

王X福诉至本院后申请伤残等级鉴定，经营口市中级人民法院委托到营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2018年12月5日作出法鉴（2018)临鉴字第225号鉴定意见书，鉴定意见为王X福高处坠落致胸12椎压缩骨折及椎板骨折以及多椎体附件骨折手术治疗后为九级伤残。

公司给承包方结算单签名存疑

辽宁美耐金属建筑系统有限公司提供了该公司与孙X东2016年1月19日签订的工程安装结算单，辽宁美耐金属建筑系统有限公司用于证明尾部工程承包给孙立东。孙X东称对该结算单上的签字不是本人所写，并申请文字鉴定，经营口市中级人民法院委托到辽宁正大司法鉴定中心进行文字鉴定，2019年3月26日作出鉴定报告，鉴定“承包方”处的“孙X东”签名与样本中“孙X东”签名不是同一人书写。孙X东支付鉴定费2400元。

不服上诉

王X福认为自己不应该承担任何医疗费，将平安养老保险、承保方孙X东、雇主辽宁美耐金属建筑系统有限公司上诉至法院。

一审认为：王X福在施工过程中有安全注意义务，自己应负一定责任，即20%,孙X东承担80%的责任。孙X东为王X福等15人在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，故对王X福治疗期间的合理医疗费及伤残赔偿金，应由平安养老保险股份有限公司辽宁分公司在投保限额内予以赔偿，超出保险限额部分，应由雇主孙立东予以赔偿。辽宁美耐金属建筑系统有限公司作为发包方，将案涉工程发包给不具有相应资质的孙X东施工，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第二款的规定，雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。

一审判决：

一、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内在附加意外医疗范围内赔偿原告王X福医疗费111146.75元的80%，即88917.40元，已付63150.04元，尚应赔偿25767.36元；

二、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内在可调行标残疾范围内赔偿原告王X福各项经济损失125107.80元的80%,即100086.24元;

三、原告王国福于本判决生效后十日内返还被告孙X东垫付款24228.13元（87378.17元-63150.04元）；

四、伤残鉴定费1000元，由被告孙X东负担。笔迹鉴定费2400元，由被告辽宁美耐金属建筑系统有限公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5265元，由原告王X福负担1185元，被告孙X东负担4080元。

03. 核心争议

王X福认为：

依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条雇员在从事雇佣活动中致人损害的雇主应当承担赔偿责任。本案中,王X福系受雇于孙X东、辽宁美耐金属建筑系统有限公司到施工工地工作，在从事受雇活动中,因安全网松动导致受伤应当由赔偿主体承担全部赔偿责任。一审庭审中,无任何证据证明王X福对损害的发生存在主观、客观过错。本案孙X东为上诉人王X福购买了人身意外保险,该保险不是责任保险,应当由保险公司在各赔偿范围内支付全部保险责任,80%赔偿明显错误。

孙X东认为：

被上诉人不是用工主体，上诉人是被上诉人工程队的员工，并由被上诉人为其投保了人身意外伤害保险，但此上诉人是为了辽宁美耐金属建筑工程有限公司提供劳务，由该公司支付给上诉人日工资。被上诉人只负责介绍。与该公司没有签订任务承包工程合同，没有收取该公司工程款，也不从王X福处受益，因此，王X福的意外伤害与被上诉人无直接的利益关系。孙X东认为一审法院的判决是公平而公正，请求维持原判。

辽宁美耐金属建筑系统有限公司辩称：

鉴于上诉人的上诉请求中，没有涉及答辩人权利义务，所以答辩人仅就上诉状中与答辩人有关的事实表述,做如下答辩：1、2015年，答辩人将兴城市顺兴针织厂的钢结构部分尾部工程发包给孙X东，孙X东雇佣王X福等进行施工，同时给其雇员投保团体险，所以答辩人与王X福之间不存在雇佣关系，对其所受伤害不承担雇主责任。美耐金属建筑系统认为一审法院的判决是公平而公正，请求维持原判。

平安养老保险股份有限公司辽宁分公司认为：

第一，我方就本次受伤已对王X福赔付完毕。也按照合同约定全部履行完毕，不应再要求我公司进行赔付；第二，误工费、精神抚慰金工资等不属于我公司承保的险种范围。第三，剩余医疗费用因不属于应理赔的范围以及超出保险期间已不再属于保险责任，不应要求我方来赔付。第四，我方提供的是人身意外伤害保险，而不是责任保险，不对侵权赔偿人承担替代责任。本案为侵权赔偿之诉，不应要求我方对责任人承担替代的赔偿责任。第五，本案应当按照合同的约定来确定我方的保险责任。

二审中，平安养老保险不服一审判决，作为上诉人提出上诉，请求撤销一审判决。平安养老认为：一审判决适用法律错误，上诉人已按合同约定理赔完毕医疗费用，不应再要求上诉人理赔，理由如下:2017年10月31日再次住院发生的医疗费用不属于保险责任，案涉保单中意外医疗险种约定保险责任为“意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用”，被保险人王X福于2015年11月19日高坠，至其再次住院早已超过180日，按合同约定再次住院的医疗费用已不再属于保险责任。而且再次住院时保险期间已届满，相应医疗费用亦不应属于保险责任。

二、一审判决第二项要求上诉人“在可调行标残疾范围内赔偿原告王X福各项经济损失100086.24元”，实属认定事实不清、适用法律错误，上诉人不应对此承担理赔责任，理由如下：

1、判决中的费用项目已超出承保险种,要求上诉人理赔没有法律依据。案涉保单承保的险种包括意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院现金补贴，一审判决中的救护车费、住院伙食补助费、护理费、被抚养人生活费、误工费、精神抚慰金、交通费明显不属于承保险种，已超出合同约定的保险责任范围，且再无要求上诉人理赔前述费用的其他法律规定，一审判决上诉人理赔超出承保范围的费用没有法律依据。

2、被上诉人王X福伤情未达到合同约定的最低理赔级别，残疾部分不属于保险责任。案涉保单已特别约定上诉人仅承担1-7级伤残保险责任，不承担8-10级伤残保险责任，被上诉人王X福为九级伤残，按合同约定明显不属于保险责任，不应由上诉人理赔。

04. 二审判决

本院认为，各方当事人对上诉人王X福在兴城市顺兴针织厂院内从事工作过程中受伤的事实均予认可，故本案不再重复论处。

上诉人辽宁美耐金属建筑系统有限公司承包了兴城市顺兴针织厂的钢结构工程后将部分尾部工程交由被上诉人孙X东完成施工。被上诉人孙X东雇用上诉人王X福等人进行施工，上诉人王X福在施工过程中从高空坠落摔伤。

一审法院据此认定被上诉人孙X东与上诉人王X福系雇佣关系，进而确定被上诉人孙X东对被上诉人王X福的合理经济损失承担赔偿责任正确，应予维持。

因此被上诉人孙X东为上诉人王X福等在上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了团体人身险，该团体人身险附加意外医疗100000元、团体意外定寿600000元、可调行标残疾600000元。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司确对上诉人王X福在住院期间的合理费用87378.17元理赔了63150.04元，但上诉人王X福伤残等级经营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所进行鉴定为九级伤残，上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司并未对该伤残部分的损失予以赔付。案涉的团体人身险中虽有特别约定“P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”及“第四条约定被保险人每次遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该此意外事故发生之日起180日内发生的医疗费用给予赔偿，超出此期间的治疗费，不予理赔”，但该特别约定项下没有被上诉人孙X东签字，内容中亦未对字迹有加黑加粗的提示，而合同中其它免责条款字体有明显的加黑加粗提示，一审法院认定上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司未有提供证据证明履行了明确的告知义务及判决其承担上诉人王X福九级伤残相应损失的赔偿责任并无不当，上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司提出的前述上诉理由不予采信。

上诉人王X福在施工过程中从高空坠落摔伤后，确实产生了相应的损失，但其在高空作业中自身未尽充分的注意义务，一审法院确认其自负20%的损失比例份额适当。

上诉人王X福提出的改判保险公司赔偿医疗费限额项下赔偿王X福100000元(一审判决80000元，差额20000元)及伤残范围内赔偿王X福全部损失(一审差额2362076元）的上诉理由，经本院审查，其未提供相应证据加以证明，不予支持。

综上所述，二上诉人的上诉理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费3707元，由上诉人王X福承担890元,上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担2817元。

05. 大鱼总结

本案起于一场意外事故，但结果导致的九级伤残虽然不是极其严重，但耗费的时间和医疗费却不少。本案中，受伤者王国X认为自己不应该负任何医药费用，且应该拿到保险公司的意外责任的全额赔偿。而雇主认为自己已经将工程承包出去，不应该负任何责任（甚至假冒了一份承保单据），同样承包商也来甩锅，认为应该雇主方和保险公司承担责任。

来回拉锯两次官司，但最后的结果来看，承包商和雇主方几乎没有损失，而保险公司基本全部背锅，一些条款上甚至有些被法院“强词夺理”。从过去的不少案例我们也看到类似的情况，法院在处理争议时导致保险公司有点吃哑巴亏。

最后，看完这个案例之后，作为投保人的雇主应该注意些什么，承包商应该注意些什么，相信看完就会有些许启发。