理赔调查内幕大揭秘，保险公司真的会查个彻底吗？

买保险的时候，理赔是所有人都关心的事。

在咨询过程中，我们经常会遇到来咨询的朋友来问这些问题：

“我在体检机构查出异常，体检机构说不会将我的信息给到保险公司，我能不能不告知”

“如果我不告知，保险公司有权利调取我的就医记录、体检记录吗？能调取到吗？”

“如果我用虚拟名字去医院检查，保险公司真的查询的话，能查出来吗？”

今天，我们就来揭开保险公司理赔调查的“神秘面纱”。

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什么情况下，保险公司会严格调查？

从过往的理赔年报来看，其实很多保险公司的理赔效率还是很快的，但碰到以下5种情况，保险公司会格外警惕。

（1）理赔金额太大或多家投保

一般像门急诊，小额医疗这种不过万的，保险公司一般情况，是不会启用理赔调查的，毕竟，现在的理赔调查成本也是比较高的。

而且，这些小额医疗，理赔都还挺快的，最快的是下午4点申请理赔，第二天上午就收到理赔款项了，都不到24小时。

但是，如果涉及的金额比较大，或者被发现是多家公司投保，这种情况，不单单是启用理赔调查，还有可能是多个保险公司联合调查了。

最严重的情况，不排除会有司法机关的介入。

（2）短期内出险

一般是投保两年内就出险，或者刚过了等待期就出险，这种情况，是保险公司调查的主要对象。

反过来，如果是买了10年，20年，这种保险公司只要没有发现明显疑点，一般都是比较快赔付的。

（3）理赔频率频繁

这种情况在医疗险中比较常见，医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保风险。

（4）提交的病历上有明显未告知既往病史

理赔报案的时候要提交资料，病历、出入院小结一般是必须要提供的。

经常看到有些病历上面写着，7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。

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保险公司怎么调查？能查到哪些数据？

（1）通过社保使用记录进行调查

查找过往医保使用记录，不仅会查居住地本地的记录，还会根据身份证号归属地查询用户出生地的社保记录。

如果能查到其他的工作地、过往居住地、户口迁移记录等，这些地方的医保记录也很有可能被查询。

（2）通过就诊记录、体检记录调查

保险公司还会对所涉及的出生地，居住地，历史居住地，工作地等等地区的医院及社区诊所等进行调查。

住院记录是比较重要的调查方向，其次是门诊病历、影像与生化检测报告以及药房处方药记录等，另外还有体检记录等。

（3）个人信息调查

被保人的姓名、曾用名、身份证号、手机号、过往使用的手机号、直系亲属的手机号等进行调查，调查范围主要集中在医院内进行搜寻。

有的会要求面访，当面询问与购买保险及出险的相关信息，来确认真实性。

甚至有可能会对所在公司，周边邻居等进行调查。

（4）当地保险行业协会调查

如果对调查结果还有怀疑，保险公司可能会通过当地保险行业协会，询问被保人是否在其他保险公司同时进行理赔，如果发现疑点或掌握了用户带病投保的证据，保险公司之间是有可能互相分享的。

有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？难道是因为保险公司与医院之间存在利益勾结？

其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是很少有人注意到一些条款的细节：

如果恶意隐瞒或者骗保，保险公司是完全可以查到的，所以，不要存有侥幸，去钻保险公司的空子。

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对于投保人，要想顺利理赔，需要注意哪些？

（1）在购买前，一定要如实做好健康告知

如果身体有些小毛病，或者体检有些小异常，建议不要自己贸然去做健康告知，而是寻找专业人士（比如我们）协助，帮助挑选一些核保结果最友好的产品来进行选择。

（2）注意病历记录的内容是否合适

出院以后，医生要修改病历，是非常麻烦的。

所以，一定一定不要为了让医生尽快安排住院/手术，就夸大病情，或者虚构一些没有的既往病史。

这些内容一旦写入病历，就会给顺利理赔带来麻烦。清楚保险险种。

（3）清楚保险产品保障责任

保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。

意外险、医疗险、重疾险、寿险，每个险种的保障范围都是不同的，且不可替代，保险是一个组合。

在确认险种后，我们还要看清楚保险产品的具体保障范围。不同保险公司的产品，所保障的内容差别还是很大的。

其实，理赔调查并不可怕，只要做好如实告知，合规投保，就不用担心拒赔。

买保险需要专业，理赔更需要专业。

还是那句话：要合规投保，顺畅理赔，一定要找专业的人员和团队。