当前位置:
文章详情

众安再现拒赔风波!为什么你的保险总被拒赔?

2019-05-21 08:08:00 3点赞 24收藏 2评论

最近,有个用户给大白转了一篇文章,说的是众安保险拒赔了一个客户。

情况是这样的:

2018年,施先生在网上购买了尊享e生旗舰版,保费1526元,保障期间为1年,涵盖一般医疗300万,恶性肿瘤额外300万的保障。

2018年未发生理赔,2019年施先生正常续保。然而没过多久,施先生便因“冠心病”住院,发生了医疗费用3.39万元,遂申请保险公司理赔。

理赔时,保险公司从施先生的病历材料上发现,其多年前曾患有乙肝,属于“未如实告知”的情形,并以此为由,拒绝赔偿,并要求终止合同。


众安再现拒赔风波!为什么你的保险总被拒赔?


不过,最后经过协商,众安决定支付赔款,但最终解除了合同。

最终得到赔付是件好事。

但说实话,在大白看来,众安拒赔是有道理的,其健康告知中,明确写明了,肝炎病毒携带者不符合健康告知。


众安再现拒赔风波!为什么你的保险总被拒赔?


客户不如实告知在先,虽然冠心病和乙肝没有直接关系,但保险公司拒赔的做法并无不妥。

不过,最后保险公司选择了息事宁人,支付了赔款,对消费者来说,算是比较圆满了。只是合同解除了,后期无法续保了。

新闻中,没有具体透露施先生的乙肝状况。

其实,如果只是乙肝病毒携带,且肝功能没有异常的话,进行智能核保,只会被除外承保。

正常走流程,完全不影响后续的“冠心病”理赔,合同也能继续。不如实告知,反倒是留下了纠纷,后续保障无法继续。

也不知道客户投保时到底是怎么想的,可能是真的忘了,也可能是其他原因。其中缘由,大白就不妄加猜测了。

保险公司赔不赔,合同都有详细的说明,一切按合同来,理赔肯定是没有问题的。

今天,大白就梳理下,保险公司可能会拒赔的情况。

内容主要分为以下五个方面:

  • 未如实告知

  • 等待期出险

  • 不符合理赔要求

  • 属于免责条款范畴

  • 大白小结

一、未如实告知

这是最常见的拒赔原因。

健康告知的重要性,大白已经说过很多次了。

无论是线上投保,还是线下投保,重疾险、医疗险、寿险这三类产品,都要进行健康告知,有的意外险,甚至也有健康告知。

如果能通过健告,就可以直接购买;如果过不了,就要走智能核保或者人工核保。

但总有人怀着侥幸心理:

  • 我之前得过病,现在都已经痊愈了,就算不告知,影响也不大吧?

  • 我之前查出过乙肝,但那是10多年前的事了,都过去这么久了,不告知也没有问题吧?

  • 医生说我这个病没有问题,记得复查就好了,是不是不用告知?

每次客户咨询这类问题的时,我仿佛都能看到,屏幕对面,客户殷切的、希望我给予肯定回答的眼神。

但没有办法,健康告知问到了,就必须要如实告知。若故意不答,一旦未来保险公司查到,很可能就会拒赔。

其实我很能理解,不想如实告知的用户,无非是害怕被除外、加费或者拒保,这很正常。

可不能因为害怕被除外、加费,就不分利害。

试想,如果未来重病在床,家人还要和保险公司扯皮,甚至对薄公堂,真的很闹心。

所以,如果不想这样,就一定要如实告知。

不过需要注意一点,健康告知的原则是:问到了就如实回答,没问就不回答。

如果没问,你就不要多答,比如明明还没确诊,甚至就是你臆想出来的症状,也非要告诉保险公司,那结果也不会好。

大白就见过,只是压力大,偏说自己是焦虑症,结果被拒保的。

二、等待期出险而拒赔

除了意外险,其他人身险都有等待期。

通常情况下,医疗险的等待期为30天,重疾险和寿险的等待期为90天或180天。

如果在等待期因病出险,是不能理赔的(因意外出险则不受影响)。

这是为了防止逆选择,比如生病了才想起来买保险,这明显违背了保险的初衷。

虽然等待期因病出险不能理赔,但不同险种的处理不太一样:

1.寿险

寿险的处理很简单,等待期出险,退还已交保费,合同结束。

2.重疾险

如果是等待期内罹患重疾,保险公司会退还已交保费,合同结束;

如果是罹患轻症,处理方式有三种:

  1. 可能直接终止合同,退还已交保费;

  2. 也可能合同照旧,但轻症责任结束;

  3. 还有可能合同照旧,只剔除已经发生的轻症,其他轻症依然可以保障。

三者相比,肯定是第三种方式更好些。不过也没必要为了这个等待期的赔付,而特意选择这类产品,毕竟等待期后的保障,才是重疾险的重点。

3.医疗险

医疗险等待期内确诊疾病的话,也是不赔的,即使拖到等待期后,也不行。至于合同是否结束,取决于条款是如何规定的。比如平安e生保,如果等待期内确诊癌症,那会退还保费,并终止合同。

三、未达到相应的理赔条件

这也是十分常见的拒赔理由。

意外险、寿险的理赔标准相对简单:

意外险,主要看出险原因,如果属于意外就能赔,不是意外就不能赔付。

要注意的是,很多情况看似是意外,实际上并不是意外,意外险也是不赔的,比如中暑、猝死、高原反应等。

寿险更简单,只要不是免责情况,发生身故、全残就能理赔,很少会有纠纷。

  • 医疗险相对比较复杂:

  • 是否含有免赔额;

  • 是否包含门诊保障;

  • 是否包含社保外用药;

  • 报销比例是多少;

  • 是否限制二级及以上公立医院;

  • 是否包含特需病房;

......

购买之前,这些都要搞清楚,如果不符合这些条件,也会被拒赔。

另外医疗险的免责情况也比较多,这点在后面会详细说明。

不过,别看医疗险这么复杂,因为它不限疾病,上面这些情况,稍加注意,一般不会有太大的理赔问题。

最麻烦的还是重疾险,主要是以下两点:

1.不是初次发生或初次确诊

重疾险基本都有这条,如果不是初次发生(出现相关症状也算)或初次确诊,不会理赔。

众安再现拒赔风波!为什么你的保险总被拒赔?

这主要是为了防止带病投保。

2.未达到合同约定的状态

重疾险中,除了癌症确诊就赔之外,其他疾病都有额外的要求。

有的需要达到约定的状态才能赔,比如脑中风后遗症;有的必须实施了特定手术才能赔,比如冠状动脉搭桥术。

这也是重疾险中常见的拒赔原因。

对于用户来说,如果事前不仔细看条款,很容易理解成“重疾险确诊就赔”;更别说一些不专业的推销人员,为了业绩,鼓吹重疾险确诊就能赔。

用户因为没有达到理赔条件而被拒赔,难免产生对保险的不信任:“买的时候说患大病就能赔,现在怎么就赔不了呢?”

所以,选购重疾险之前,还是好好看条款,做到心中有数。大白正在做的就是,把保险条款拆解开,用最通俗的话,让用户明明白白买保险。

四、触发免责条款而拒赔

购买保险,一个要看保障责任,另一个就是要看免责。保障责任决定了保什么,而免责决定了不保什么。

如果不注意,因免责条款而被拒赔,就十分冤枉了。

各类型产品免责条款不太一样,下面大白就一一进行说明:

1.寿险

寿险的免责条款比较简单,最常见的是这3条:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外。

比如大麦定寿,免责条款就只有这3条,十分宽松。当然,有的产品还有其他内容,比如唐僧保,会对无证驾驶、吸毒、战争、核爆炸等免责,略微严格一点。

2.意外险

意外险的免责也不复杂,除了寿险常见的免责条款外,还有它特有的免责事项。主要分为两类:

一类是,对不属于意外的情况免责

比如自杀、猝死、中暑、高原反应、药物过敏、医疗事故等。这些情况看似意外,实则是由身体原因导致的,并不算是真的意外,意外险免责也是合情合理的。

另一类是,对于主动增加风险的情况免责

比如潜水、登山、跳伞、蹦极等,如果你要打算从事这类活动,最好购买专门的高风险运动的意外险。

3.重疾险

重疾险的免责条款,一般也含有投保人对被保人的故意杀害、故意犯罪、两年内自杀这3条。

无证驾驶、吸毒、酒后驾车、战争等导致的重疾,也都是免责的。

除此之外,由“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”引发的重疾,重疾险也是不会赔付的。

4.医疗险

医疗险的免责条款是最复杂的,内容也是最多的,除了上面提到的违法犯罪、吸毒、酒驾、战争、先天性疾病外,还有以下项目:

整形美容、精神性疾病、艾滋病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、性功能相关、高风险运动、职业运动(某些高端医疗险可涵盖生育、牙科方面的保障)

除此之外,医疗险还有一个拒赔大户——既往症。

那什么是既往症呢?

简单来说就是,投保前已经存在并且尚未治愈的疾病,或者投保前有明确症状但尚未确诊的疾病,保险公司不赔。

而投保前已经治愈的疾病,并不属于既往症,可以理赔。

举个例子,比如支气管炎,这种病很好治愈。如果投保之前已经治好了,那就不算是既往症,即使等待期后再次罹患支气管炎,也能获得赔偿。

可支气管炎还没治好就去投保,就会被当做既往症,即使通过了健康告知、熬过了等待期,依然无法获赔。高血压、糖尿病等难以治愈的慢性病,也属于此类情况。

另外,如果是投保前已有明显症状,拖到投保后再去治疗的,也算是既往症,不能理赔。

五、大白小结

保险理赔其实并不难,大白之前列举过数据。不管是大公司,还是小公司,获赔率普遍在97%以上。

很多时候,普通消费者感觉“保险理赔难”“保险是骗人的”,更多是“幸存者偏差”。

因为正常赔付的人通常不会有意见,而被拒赔的只要有几个哭天抢地、大做文章的,媒体一关注,自然就给公众留下不好的印象了。

事实上,购买时符合健康告知,出险时过了等待期,符合条款约定,保险公司是不会不赔的,上面的数据也证实了这一点。

再说了,现在网络这么发达,如果不是有充分的理由拒赔,被消费者发到网上,反而影响更大。

名声这种东西,一旦失去了,再想找回来,可就难了。

小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号“大白读保”,微信搜索“大白读保”。

展开 收起
评论2

发表评论请 登录
  • 最新
  • 最热
评论举报

请选择举报理由

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
24
扫一下,分享更方便,购买更轻松