2026年11月13日下午，上海市调查处置工作组公布"交大医学院基因编辑研究事件"调查结果：一名患罕见病女童接受脑部碱基编辑临床试验，2025年3月24日完成注射，3月31日经抢救无效死亡。 至于"伦理审查漏了什么"，通报的答案比任何推测都明确：漏掉的不是某一次盖章，而是本应先后拦住这项试验的四道关口。微博
第一道关口：安全性证据没齐就批准，补审从未触发
2025年1月2日，新华医院伦理委员会同意开展该临床研究；2月20日，患儿及家属签署知情同意书；3月24日，患儿在新华医院完成注射治疗。微博
通报对这次批准的定性相当直接：医院伦理委员会审查把关不严，在前期毒理学和安全性证据不足的情况下，虽要求研究团队补充相关资料，但在资料未补充的情况下，仍批准开展临床研究，伦理审查职责履行不到位。 而所谓"待补充"的大动物安全性试验报告，直到批准一个半月后才完成：在2025年2月17日才完成的猕猴毒理报告显示，接受治疗的4只猕猴全部出现中度至重度肝部损伤，其中一只高剂量组猕猴还出现了肾损伤。微博知乎
更关键的是这份报告的去向。有知乎作者梳理调查材料后指出，新华医院伦理审查委员会批准临床试验时，猴子病理学检查报告还未出炉，相关文件中曾要求报告完成后需再提交伦理委员会，但在猴子病理学检查报告出来后，仇子龙方并未提交至伦理委员会；在意这份报告的医院科研负责人，得到的答复则是"没事"。 也就是说，伦理委员会并非没有设计"材料补齐后回审"的程序，而是回审条件达成后没有任何机制把报告送回到委员会面前。伦理审查在这里被当成一次性许可：有批准，没有再审。知乎
第二道关口：知情同意讲到了"严重并发症"，却没有重点讲死亡风险
通报查明：知情同意存在缺陷，知情同意书虽已向患儿家属披露该研究可能引发严重并发症及不良事件，但未将死亡风险重点告知。 已故女孩的父母后来就反馈，尽管已被告知治疗会伴随发烧、血小板降低等风险，但并未被告知孩子有可能在接受手术后死亡。 风险告知的颗粒度，直接决定了"自愿承担风险"是否成立。微博知乎
女童最终的直接死因，恰恰是最需要事前讲透的那类风险：死因是血栓性微血管病，一种由高剂量病毒载体引发的严重免疫反应。 而在风险高、结果不确定的情况下，研究团队还选择了具有更高安全风险的使用高病毒剂量，他后来的解释是自己在有效性和安全性之间选择了前者。知乎知乎
第三道关口：非绝症患儿的风险收益比，从未被单独称量
这起事件与另一起基因试验儿童死亡案（杜氏肌营养不良，DMD）性质不同：DMD是致命性疾病，高风险试验是为生命倒计时"搏一线生机"；而这名女童所患的是CHD3基因突变导致的Snijders Blok-Campeau综合征，本次的基因编辑治疗，针对的是一种全球病例尚不足100例的超罕见遗传病，全球范围内并无任何针对此类病因的治疗手段，所有的干预也都只是康复训练、对症处理。 这是一种不立即危及生命的神经发育障碍，用可能致命的脑部高剂量病毒载体注射去交换"变好"的可能，风险收益的天平从一开始就是失衡的。知乎
通报印证了这一点：新华医院临床研究科学性审查不充分，未对临床研究方案设计的科学性、安全性进行独立专业全面的评估。 风险收益比是否成立，这个伦理审查的起点问题，没有作为独立环节被称量。事件曝光之初，美国病毒专家史蒂文·格雷就直言，这起病例根本不该进入临床试验。微博知乎
第四道关口：利益冲突没拦、批准后没人管
通报披露的经费结构让"审查独立性"三个字格外刺眼。患儿家属通过捐赠方式资助研究，共出资533.7万元，其中支付广州某生物技术公司345.8万元用于生产制备研究相关的病毒载体，支付四川某生物科技公司137.9万元用于大动物毒理研究，向某教育发展基金会捐赠50万元。微博
在正规捐赠之外，患儿家属给予部分人员财物合计约106万元，其中仇某某收受高档白酒和电子产品折合人民币约10万元，杨某收受90万元和高档白酒。 出钱的家属同时是审查材料的申请方，利益冲突筛查没有拦住这重关系，论文发表时相关人员也未如实披露利益冲突。微博
批准之后的监督真空同样被通报逐项坐实：发表论文时未及时披露于2025年2月完成的非人灵长类动物实验安全性报告结果和临床研究病例患儿死亡的负面临床研究结果。 女孩作为试验的唯一受试者，其死亡的消息在此后一年时间内都未被公开。 临床试验的登记信息也长期维持"招募中"状态，直到今年7月30日，试验申办方才主动更新登记状态。 换句话说，伦理委员会4月2日紧急审查时已认定死亡并要求终止研究，但"终止"只停在这份文件里：死亡不上报、注册信息不更新、论文不披露，2026年2月发表于《自然》的论文经核查虽未发现数据造假，但存在实际研究方法与论文描述不一致、同批次数据分次呈现未作说明等学术不规范问题。微博知乎知乎
处分之后，补的应该是"全过程"这块短板
处理结果随通报一并公布：松江研究院副院长仇某某、新华医院副研究员杨某被给予开除处分，取消承担或参与科技计划项目、评奖评优等资格5年，并记入科研诚信严重失信行为数据库。 临床研究负责人、科研部主任被免职并降低岗位等级，伦理委员会办公室主任被免职，时任副院长、伦理委员会主任委员获党内严重警告，新华医院被杨浦区卫生健康委依法行政处罚。微博
上海市卫生健康委已制定生物医学新技术临床研究专项检查方案，并组织开展检查整改。微博
四道漏掉的关口指向同一个结构性缺陷：伦理审查只被设计成试验开始前的一次性许可，而不是覆盖安全证据更新、知情同意核查、利益冲突筛查、严重不良事件强制报告全过程的持续监督。需要说明的是，这并不意味着罕见病探索要被叫停，现代医学伦理从来没有要求医生面对无药可救的患者只能袖手旁观，为符合条件的高风险医学探索预留的拓展性使用等通道本来存在，被省略的是科学性审查和安全性评价这些前置环节。 通报未披露相关人员是否被移送司法机关，这笔约106万元的个人收受财物如何定性仍是待解问题。而对普通家庭，这起悲剧留下的可核验教训很具体：知情同意书是否重点告知了死亡风险、动物安全性数据是否完整提交并回传伦理委员会复审，是签名字之前最值得当场追问的两件事。知乎
