好医保长期医疗拒赔案：人保拒赔，没毛病

最近好医保长期医疗拒赔案闹出的动静不小。

大白大概梳理下事件经过：

一客户2018年9月买了好医保长期医疗，2019年3月7日查出心律失常，要做微创手术。

他选了在武汉亚洲心脏病医院（以下简称“亚心”）治疗，可亚心是私立医院，而好医保长期医疗的条款明确要求：二级及以上公立医院，才能理赔。

因不符合要求，客户被拒赔了。

看起来没毛病，可事情没这么简单。

客户先问了支付宝客服，医院要求是什么。

人工无回复，自动应答机器人答复如下：

客户于是又打了人保健康的客服热线。

客服表示：全国医院太多，没法确定，让客户单方去问医院是不是2级以上公立医院。（从这里看，客服提醒了得是公立医院，却没帮客户进一步确认亚心的性质）。

不清楚客户是否问了医院。但他一位朋友在人保健康官网查到了亚心是人保健推荐与指定的医院，且是三甲医院，并转告了他。

于是该客户就以为亚心是符合要求的。

所以，最后被拒赔时，客户就没法接受了。

先后与支付宝、人保健康交涉，依然没赔到。

但人保健康进一步解释了拒赔原因：官网上的指定医院并不作准，而且每个产品的指定医院都不相同。就好医保长期医疗来说，必须是2级及以上公立医院，才可以理赔。

一、为什么我认为拒赔是合理的？

就这点，大白向在中国人寿工作过的同事做了求证。

她表示保险公司的回复并无问题。和哪些医院合作，主要由保险公司的商务拓展部负责；

可产品设计归产品开发部，对医院的要求也由他们规定。也就是说，不同产品是可以指定不同医院的。总之，这是保险公司内部两个部门的事。

当然了，非保险从业，大部分普通消费者不会知道这个情况。

可真要分个对错，除了支付宝、人保健康暴露出的问题——客服不到位，回复不明确。

客户也不能说全无责任。

一他没去看条款；

二他没去求证医院是公立还是私立——问下医院工作人员或前台就行。

所以这个案例：

被拒赔，虽让人难以接受。但根据条款，又是合理的。

不然，以后大家都不按合同办事——每年都有不清楚医院要求导致被拒赔的案例发生，都希望保险公司能通融赔付，让保险公司承担本不应该承担的保险责任。

那羊毛出在羊身上，最终买单的就是其他无辜的客户。

二、保险产品对医院都有哪些要求？

因为好医保长期医疗这个拒赔案，很多人开始关心保险对医院的要求。

单就医疗险而言，不同产品的规定是不同的，大致有以下4种情况：

从图可见，大部分医疗险都要求二级及以上公立医院。

这和我国医院以公立医院为主的国情相符；

另一方面，莆田系医院让社会对私立医院的印象非常差。

而百万医疗险动辄200、300万保额，这么考验人性的事，保险公司怎么可能不防？

自然不会轻易放开对医院的要求。

因此，能去公立医院看病尽量去公立医院。

那怎么区分公立还是私立医院？怎么知道医院的等级？

查等级，最快捷的方式是百度查，输入医院名称，正规的医院一般会显示等级。

如果你不放心，那可登录“中华人民共和国国家卫生健康委员会”（简称国家卫计委）查。

查询路径是：点首页“服务”-“医院执业登记”，再输入省份和医院的名字，就可以了。

提醒下，公立医院分等级，私立医院同样分等级，像“亚心”就是三级甲等。

所以，关键还是看私立还是公立。

这就没有统一的查询网站了，比较靠谱的做法是去各省卫计委网站查。

以“亚心”为例。

在湖北卫计委查到主办单位为“个人”，即私立医院。

如果你查“华中科技大学同济医学院附属同济医院”，主办单位为“政府”，即公立医院。

再感受下深圳卫计委的，医院的信息更加一目了然。

此外，你也可以通过企查查、天眼查看医院注册信息。

或者，从名称去判断，一般带“人民”、“附属”（大学附属医院）字样的，基本是公立医院。但也不绝对。

那直接打电话问医院客服也行。

注意，不要听对方说可以报销医保，就是公立医院了，很多私立医院也是医保定点医院。

而除了医疗险，重疾险、寿险、意外险都对医院有要求。

重疾险、寿险、意外险最关键的理赔材料分别是疾病诊断证明、身故证明、意外身故证明和意外伤残证明。

如果以上证明是由医院开具的，就要注意了，不是随便哪家医院开的都有效，必须是国家卫生行政部门认定的医疗机构。

从条款的定义看，又主要指二级及以上公立医院。

那如果当地没符合要求的咋办？

首先看条款，有的保险公司会适当放宽要求。

像大麦定寿，理赔全残的话，华贵人寿接受：

二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；

身故，那要求更宽松：

国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明，都有效。

要是条款硬性要求公立医院，那就跟保险公司协商下，能不能变通。

这在意外事故中尤其常见，人危在旦夕，得就近治疗，管不了医院是公立还是私立。待情况稳定后，再转到符合要求的医院。一般也是能正常赔的。

三、在支付宝买保险究竟靠不靠谱？

因为好医保长期医疗这个拒赔案，很多代理人鼓吹在支付宝买保险不靠谱。

大白也经常被问到“在支付宝上买保险靠不靠得住?”

首先，那些煽风点火的代理人，其实是搬起石头砸自己的脚。

因为支付宝上很多产品刚好就是他们所在的保险公司提供的，比如国寿、太平、人保、平安……

如果在支付宝买不安全，那是不是可以合理推论：找他们买也不安全？

其次，支付宝只是一个销售平台。

好比淘宝网，支付宝只是给保险公司（卖家）提供了一个卖保险（产品）的渠道。

正如你在淘宝网买东西，主要是卖家打交道，有质量问题，首先找的是卖家。

你在支付宝上投保，承保、核保、后期的保全、理赔也都得找保险公司。

跟支付宝关系不大。

这点，支付宝的《服务协议》说的很清楚：

翻译下就是：有问题，找保险公司。

很明显，支付宝在撇清责任。

但这不代表在支付宝买保险就不安全了。

因为支付宝提到的风险作用的是整个保险公司。

简单说，保险公司真破产了，受影响的是所有买了它家产品的用户，不会管你是在支付宝买的，还是找代理人买的。

而我国保险公司破产倒闭的概率极小，这个话题大白多次说过。

不过，在支付宝买保险，更多是靠自己研究条款。

而保险条款又有相当的专业性，涉及许多保险、医学、法律专业名词，容易出现理解不到位、漏掉关键细节、没如实告知等问题。

大白能给的建议就两条：

一是多看、多问，建议直接问保险公司客服，尤其是身体有异常，不确定能不能买时。

二是让专业的人做专业的事，找靠谱的代理人、经纪人，让他们给你定制方案，帮你避开投保路上的坑。