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DRG改革后，2025年医保又有哪些大动作？
2025-07-23 10:33:03
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前段时间，随着医保DRG的改革，医保与商保如何完美结合，已经被拿在台面上讨论多次。
7月10日，国家医保局正式启动2025年医保目录调整工作，首次设立商业健康保险创新药品目录（此前称为“丙类目录”），与基本医保目录同步开放申报。
此次的改革明确指出：基本医保保基本，商保目录接高价药，两种目录申报通道同时开启。
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借着这次机会，小开也来和大家梳理下，继医保DRG改革后，2025年，我们的医保又都有哪些大动作呢？
丙类药品的华丽转身
2025年1月，国家医保局在新闻发布会上首次提出“丙类目录”概念，将其定位为基本医保目录的有效补充。
主要针对那些创新程度高、临床价值大但超出基本医保保障范围的药品。
到了7月10日政策落地时，“丙类目录”的名称正式确定为“商业健康保险创新药品目录”，实现了从概念到制度的华丽转身。
关于医保丙类药目录，之前小开也和大家分享过，丙类药目录，会影响我们买商业保险吗？
根据最新政策，5年内获批上市的新通用名药品，或治疗罕见病的独家药品可申报商保创新药目录。
这一目录作为基本医保之外的独立通道，为高价创新药提供了新的准入路径。
“丙类目录药品将不计入医疗机构基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在年初发布会上表示。
这一“三除外”政策为医疗机构使用这些创新药扫清了障碍。
关于什么是“三除外”呢？
双轨并行申报机制
2025年医保目录调整于7月11日正式开放网上申报系统，7月11日至20日为企业集中申报期。
本次调整最大的亮点是建立了基本医保目录和商保创新药目录双轨申报机制。
企业可根据产品情况自主选择三种申报方式：
单独申报基本医保目录；
单独申报商保创新药目录或同时申报两个目录。
对于同时申报两个目录的药品，医保部门将根据具体情况确定其参与路径：先进入基本医保谈判环节，谈判失败的再转入商保目录价格协商环节。
“最终企业的产品仅能进入基本医保目录、商保创新药目录中的一个。”医保部门相关人士明确表示。这一设计确保了保障资源的合理分配，避免重复保障。
罕见病与儿童用药的政策倾斜
本次目录调整特别体现了对特殊用药群体的关怀。
罕见病用药申报基本医保目录不再受上市时间限制，同时儿童用药也获得同等待遇。
这一政策突破对罕见病患者尤为重要，由于患者基数小、研发成本高，罕见病药物往往价格昂贵，许多患者因无力承担而无法得到有效治疗。
取消上市时间门槛能让更多新研发的罕见病药物更快进入保障体系。
在商保创新药目录方面，治疗罕见病的独家药品可突破5年上市时间的限制进行申报。双重政策支持为罕见病患者提供了更多用药保障可能。
商保公司首次站上议价前台
据了解，与基本医保目录的谈判机制不同，商保创新药目录更侧重协商机制。
医保部门将搭建协商平台，但主要由商业保险公司与药企直接协商价格。
“医保搭台，以商保公司为主。”一位医保业内核心专家解释，“通过医保、保险公司和医药企业三方协商，对创新药评估一个价格，这个价格肯定比原有市场价低。”
在专家构成方面，参与商保创新药目录调整的专家主要来自商业保险公司，这些商保专家在药品准入及价格协商中拥有重要决策权。
这种设计充分尊重了商业保险公司的市场主体地位。
医保商保四维协同
国家医保局在7月1日发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》中强调，要统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。
医保与商保的协同主要体现在四个方面：
保障范围协同：明确基本医保保障边界，为商保发展留出空间，形成保障合力。
数据协同：在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，支持商保快速核保理赔。
结算协同：探索推动基本医保和商保的同步结算，实现“信息多跑路，患者少跑腿”。
监管协同：共享医疗保障智能监管平台，逐步实现医保商保协同监管。
说白了，就是让医保与商保能更好的融合。
商保创新药目录的落地应用
商保创新药目录的落地将显著改变创新药的市场格局。
据业内专家预测，首批商保创新药目录可能纳入二三十种药品，形成一份“创新药支持清单”，弥补基本医保目录的空白。
对于患者而言，不同保险公司将根据自身支付能力，设计包含目录内不同药品的保险产品。
以后咱们也可自由选择适合的保险产品，从而获得相应的用药保障。
“今后，能进入目录的创新药将会更多被设计到短期健康险。”专家预测，由于目录实行“一年一调”的动态调整机制，短期健康险产品更能适应这种变化。
据了解，随着医保目录调整的启动，预计10-11月份将会公布结果。
全国的商业保险公司也都在紧锣密鼓的设计、开发产品，力求在医疗险方面做到与医保的完美衔接，加速实现医保和商保的同步结算。
面对不断迭代的医保改革，医保作为基础，商保作为补充，将成为最完善的医疗保障配置方案。
但如何配置适合自己及家人的保障，相信很多人会觉得有些棘手，如果您也面临这个问题，可以联系1v1顾问老师，给出合理的保障建议！
