用拒赔案例教你买保险之健康告知实操篇（一）

现在的保险市场，已经从此前的客户挑选代理人，越来越转向代理人挑选客户的时代（如果你还处于被客户挑、甚至还返佣的层次，那么要当心，你就快要被淘汰了！）。这不是说客户多了（或者代理人少了），而是因为符合投保标准的客户越来越少，很多看似健康的客户，其实已经丧失了购买保险的资格！

对于代理人来说，不符合投保要求的客户，在未来可能会给自己带来无尽的麻烦，甚至有可能毁了你的前途；

对于客户来说，随便找一个不专业的代理人买保险，到头来可能买的保险根本就没用，岂不是误了大事？

今天继续来分享拒赔案例。

被保险人购买保险的时候未如实告知自己的饮酒情况，被保险人出险后被保险公司拒赔，起诉到法院，法院一审，保险公司已然胜诉 拒赔。而此次申请二审的却不是失望的客户，而是保险公司。保险公司二审请求只为不退还所交保费。二审维持原判，此案终止。

很多代理人的重心大多数都是在想，如何拿下客户，让客户去下决心早点签单。而对于 影响能否理赔、理赔快慢的重大健康告知了解甚少，本文将从围绕两点进行解读。

• 健康告知的因果论

• 拆解健康告知的真面目

健康告知的因果论

所谓告知，是投保人在投保时，对保险公司所做的关于保险标的相关陈述。法律要求的如实告知，就是这些陈述需要真实、客观，不得蓄意欺瞒或者捏造事实。在隐私和人权意识被唤醒的年代，多少有人不大喜欢“告知”这项义务，更多的是因为，担心告知会影响核保。

我们来看一下《保险法》是如何规定的：

《保险法》第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

保险公司根据客户的身体健康状况，对客户的预期死亡率、残疾率、发病率及其他保险事故预期发生率进行分类、筛选，进而决定是否承保及承保条件，也就是以身体状况对未来的影响为考虑重点。

保险公司是盈利性机构，每个保险公司的不同产品设置的健康告知宽松程度也有很大差异。这一点，也是通常人们所说的保险坑人过程的首坑，签合同前先进行必要的代理人口头询问和书面问询。

论保险产品告知论难易严格程度：医疗险>重疾险>寿险。

意外险是没有健康告知，不过有保险公司的投保须知和特别约定以及条款中约定的，

投保意外险需为身体健康、能正常工作或生活的自然人。

经常有客户看到各种常见的小事（高血压、喝酒）拒赔案例，就贸然下结论，保险都是骗人的。下面来拆解，保险纠纷最大发散地——健康告知。

拆解健康告知的真面目

保险公司的询问方式，有代理人口头询问和书面询问两种。通常以书面询问，即健康告知问卷为准（因为有签字画押）

健康告知的问题通常分为两方面

客观风险因素：如既往病史、家族病史、现病史、体检记录、生活方式（吸烟、喝酒）职业类别、BMI（身高体重）。

主观风险因素：保险利益（目前已经持有多少保额）、财务状况（年收入）、是否有拒赔记录。

云彡翻阅了对比了几十款保险产品，下面用截图示例拆解健康告知的问题高发纠纷点。

既往病史、现病史

按身体器官系统列举

大汇总

忽略询问外在形式差别，我们来简单对比下告知的细节

未明确诊断为良性 VS性质不明的

第一种问卷设计，个人认为更合理和人性化，比如良性的甲状腺结节对投保一般影响不大，通常无需告知以标准体承保。第二种问卷设计比较严格，无论何种情况，保险公司都会要求你提供相应的检查报告，通过核保后才能决定是否能承保。比方说肾囊肿，保险公司会根据发现时间、肾功能情况、治疗情况做出判断，医疗险一般部分除外肾囊肿和并发症，重疾险只要肾功能无损害，都可能获得按标准体投保的结果。

高血压VS血压升高

第一种问卷要求较严格，确诊高血压直接拒保。第二种相对宽松些，1级高血压还有购买的机会。高血压是比较常见的慢性病。因为要诊断高血压，需要非同日测量３次，或进行24小时动态血压监测才行。

重疾险对高血压的要求最为严格，只要得了高血压，大多数产品就会直接拒保，少数产品一级高血压可以承保。如百年康惠保、瑞泰瑞盈。

寿险一级高血压通常可以正常投保，二级及以上高血压患者大多数会保。

医疗险部分产品可承保一级高血压，二级及以上通常拒保。如 尊享e生可保一级高血压，而平安e生保罹患高血压就直接拒保。

意外险、防癌险通常可以正常购买。

BMI （身高、体重） 生活习惯（吸烟、喝酒）

体重、吸烟、喝酒，某种意义上而言是可控的。所以这方面如果遇到的延期，可以通过减肥，戒烟戒酒。一段时间之后，恢复正常指标，即可再次投保。当然也有公司没有问到BMI，如昆仑健康保。

检查记录

看时间限制：问的是1年、2年，还是3年、5年内。在范围内的，就要告知。

看不用告知的项目：如5天内的意外住院/剖腹产/鼻炎，

重点留意问的是什么医疗方式：

• 检查：指的各种体检

• 治疗：针对疾病、伤害等异常现象，加以手术、用药或物理、心理治疗等

• 诊治：对于身体的异常情况，向医生问诊，接受治疗。

• 用药：长期或短期内复用、注射过某种药品。

告知的程度，以自身知晓，并获得医学诊断证实为准。如果自己根本不知道自己患病，也没有相关的检查诊断结果证明自己知道，即使没有告知，也不能算不实告知

家族病史 职业类别

家族病史

职业类别

关于这两部分，如实告知即可，有就说，没有就忽略。

知己知己方能百战百胜，本文主要摘取了常见的健康问卷类型，并做了简单的对比差异性。那么问题来了，如果身体情况问题必须告知，又该如何填写正确的说明健康告知询问项？既往病史，如何叙述？过往住院记录，如果用官方语言正确的表述传达给保险公司核保员，避免下体检函的囧状？敬请关注下一篇文章

云彡观点

市场上的保险产品很多，每个公司设定的告知门槛也有很大差异性。如果身体有异常的话，就一定要谨慎投保，多和专业的保险咨询师进行沟通交流。即使花钱付咨询费，能取得正常承保或者具备购买保险的资格 也未尝不可。

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引用数据来源：

《中华人民共和国保险法》

《中国保险报》

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