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医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

2019-05-28 18:52:55 12点赞 95收藏 11评论

很多人买了保险,但对能拿到多少理赔款,还是糊里糊涂。

寿险、重疾险这类还好,因为定额给付,满足条件就能赔,一般不会出现什么问题。

  • 可医疗险就不一样了:

  • 是否经过社保报销;

  • 是否能够报销社保外项目;

  • 个人账户和统筹账户问题;

  • 医疗险免赔额如何搭配;

这在不少人那儿都是一笔糊涂账,很多人甚至还没搞懂,医保个人账户和统筹账户的有啥区别。

今天,大白就详细说下医保到底是如何报销的?有了医保,大病还要花多少钱?

具体内容分为以下几个方面

  • 医保的两个账户

  • 医保报销的流程是怎样的?

  • 有了医保,大病还要花多少钱?

  • 商业医疗险如何报销?

  • 大白小结

一、医保的两个账户

想要弄清医保如何报销,就要先明白医保里的两个账户——个人账户和统筹账户。

如果你在企事业单位上班,每个月工资都会扣出一部分,用来缴纳医保,个人是2%,用人单位6%。

其中,个人交的全部、企业交的一部分会进入个人账户,其他的都会进入统筹账户。


医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

个人账户,说白了就是指医保卡里的钱,这本质上是用户自己的钱,可以去定点药店买药,也可以用来支付门急诊、住院等医疗费用。

统筹账户,则由社保部门统一管理,个人用户接触不到。发生门诊或住院费用,需要报销时,会由医院和社保部门直接结算。

这里需要注意,如果不是职工医保,而是城镇居民医保或者新农合,是没有个人账户的,只有统筹账户。

接下来我们看下医保的报销流程。

二、医保报销流程如何?

前面也说了,医保卡余额,本质上还是用户自己的钱,无所谓报不报销。

我们常说的医保报销,主要是指医保统筹账户的支出,这部分才是实打实的。

医保的报销流程十分复杂,为了让大家更好理解,大白制作了一张图片:


医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!


总结下来就是:

报销额度(统筹账户支出) = (总花费 - 自付 - 自费 - 起付线)* 报销比例

下面分别解释一下:

1.起付线和封顶线

这个两个概念很简单,起付线是报销的门槛,与免赔额类似,只有超过一定的额度才能报销。起付线以下的,就只能自己出。

封顶线,即最高能报销的金额,超出的部分,也只能自己出钱。

2.自费和自付

要了解这两个概念,就要先搞清楚医保目录的三个分类:

甲类:可以100%报销;

乙类:部分报销,比如报销比例80%,剩余20%属于个人自付。自付的这部分钱可以刷医保卡,如果医保卡没钱,就要付现金。

丙类:完全自费,医保统筹账户不会报销,也不能刷医保卡,只能付现金。大部分进口药、特效药都属于此类。


医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!


对多数城市来说,自付针对的是乙类项目,统筹账户支付一部分,个人支付一部分。但并不全是这样,比如:

有的起付线以下的部分也属于自付,比如北京医保,乙类项目个人支付部分叫自付二,起付线以下以及按比例报销以后的部分,称作自付一;

还有的把自付部分,叫做自理,其实是一个意思。

自费,各地比较统一,都是指医保不能报销的丙类项目,完全需要自己出钱。

医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

另外,也有的会把自付和自费放在一起,统称为“个人自负”,这点大家注意一下就好。

那医保到底能报多少钱呢?

朋友因为甲状腺癌住院,总花费为25581.35,个人自付金额4116.29元、起付线1000元,自费金额2782.58元,最后报销了17682.48元。

医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

因为只有扫描件,我就把重点部分标注出来了

这里需要注意,医院把按比例报销后的部分,也算入了个人自付,所以计算费用时,直接相减就好:

17682.48 = 25582.35 - 4116.29(自付)- 1000(起付线)- 2782.58(自费)

个人支出的金额为7898.87元,占比为30.9%,还是不错的。

三、医保报销后,大病还要多少钱?

上面例子中,医保整体报销比例达到70%,还是不错的。但如果不是甲状腺癌,而是其他疾病,可能就不一样了。

因为医保看似能报销不少,但自付、自费等项目都要自己出钱,即使计入报销基数,也有一定的比例,需要自行承担。

这就导致了,如果一旦罹患大病,能报销的费用并不高。

1.自付、自费等费用

如果罹患大病,将不可避免的用到一些特效药、进口药,个人支出的金额将大大提高。

以癌症治疗为例,下图是最近纳入医保范畴的17种抗癌药。虽然已经纳入医保,但个人仍需承担一部分,价格依然很贵。

医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

根据每日经济新闻的报道,以奥西替尼(商品名:泰瑞沙)这种治疗非小细胞肺癌的靶向药为例,规格为80mg×30片/盒的泰瑞沙在上海的价格为51000元。

按这次医保支付标准规定,该产品此规格每片医保支付标准为510元,30片价格约15300元,每盒个人仍需支付3.57万。

那些没有纳入医保的自费药,更不必说,个人支付的费用就更高了。

2.医保报销比例

不同地方的医保报销比例不同,上文提到的朋友在深圳,除去自付、自费项目,医保可以报销90%,但整体算下来,报销比例也只有70%。

如果是新农合之类的,报销比例就更低了。

比如湖南桂阳县的新农合,虽然在乡镇级别的卫生所能报销90%,可如果罹患癌症等大病,要去三甲医院治疗,那报销比例就只有55%。

剔除自付、自费以及起付线的因素,报销比例可能只有20-30%,家庭负担不可谓不大。

所以,医保只是最基础的保障,治疗小病,问题不大,但面对大病,确实无能为力。

如果想要更好的保障,就需要百万医疗险+重疾险,补充治疗和后期恢复费用,这样才能更从容的面对重疾风险。

四、商业医疗险如何报销?

如果已经买重疾险和医疗险,又该如何如何理赔呢?

重疾险很简单,只要达到合同要求,就会一次性赔付保额,医疗险则麻烦很多。

在一次门诊或住院过程中,涉及的支出方式通常有三种:

  • 个人账户支出,也就是刷医保卡的钱;

  • 统筹账户支出,就是医保真正能报销的钱;

  • 现金支出,即直接掏钱。

上面三种支出,医疗险到底该如何报销呢?

1.统筹账户的钱

这肯定是不能报销的。这部分费用医保基金已经帮你出了,根据损失补偿原则,保险公司自然不会重复理赔。

2.刷医保卡的钱

这部分费用是可以报销的。

医保卡余额本质上是用户自己的钱,又是社保内项目,所以商业医疗险基本都可以报销。

当然,报销的前提是,必须要超过免赔额。如果在免赔额之内,是不能报销的。

3.现金支出

这就要看情况了。

如果是个人自付,只是因为医保卡没钱了,需要现金支付,这部分钱就是可以报的。

如果是社保外的自费项目,就看医疗险是否涵盖这些项目,有就能报,没有就报不了。

还是前面提到的这张发票:

医保是怎么报销的?一个操作,让你报销比例至少提高50%!

其中统筹基金支付(红色部分)17682.48,这部分费用,商业保险是不报的;

自付金额4116.29元、起付线1000元(黄色部分),都属于社保内费用,不管是刷医保卡,还是现金支付,一般的商业医疗险都是可以报销,前提是超过免赔额;

自费金额2782.58元(绿色部分),也就是社保外项目,这个就看你的保险是否包含这一保障了。

之前提到的那个甲状腺癌朋友,他买的是尊享e生,癌症0免赔,所以自费的部分也都全部报销了。

4.注意报销顺序

商业保险报销时,最好是先小额医疗险,再百万医疗险,这样才能报得更多。

比如,小王住院花费10万,经社保报销后,个人支付3万。而他购买了两款医疗险

小额医疗险:0免赔,不限社保,报销比例90%,保额1万

百万医疗险:1万免赔,保额200万。

如果先百万医疗险,超过1万的全额报销,可以先报2万;剩下的1万再找小额医疗险报销,就有10%,也就是1000块,无法报销。

如果先小额医疗险,可以先把1万额度报销完,这1万正好可以抵消百万医疗险的免赔额,剩下的2万,百万医疗险就可以全额报销。这样会更加划算。

五、大白小结

从文中的例子可以看出,对于一般的疾病来说,医保确实很有用,虽然不能全额报销,但也能覆盖不少治疗费用。

而且医保有国家托底,可带病投保,保证续保,这也是大白建议大家都要买医保的原因。

不过,医保提供的保障十分基础,很多疗效好、价格高的新药、特效药,都无法纳入其中,一旦罹患大病,整体报销比例并不高,个人还是要花不少钱。

这时候,就要用到医疗险和重疾险。医保就像是的地基,是基本保障,而商业保险则是支柱,两者搭配起来,人生的大厦才更加稳固。

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11评论

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  • 报销的不治病!治病的不报销!这回都明白了吧!

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    医保还是基础保障,想保障充足,还是得要商保

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  • 看着一堆值友开头的评论。。。。真心汗颜。。。难道你们都不生病,只靠商业保险的么。。。

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    应该是没有买商业保险

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  • 原来得病没有医保,治好需要5000元!现在有医保了85%比例报销,治疗费用5万,去掉医保报销个人支付1万8!问:为什么有医保多花了不少钱?

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    医疗费用上涨的因素比较多,这不能赖在医保头上

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  • 医保必须有,谁不交谁是傻子,最好上个2万的小额医疗险,没多少钱,然后上百万医疗险,然后是意外险,然后是重疾险,这些最好都要有,寿险如果有条件也得上。
    感谢大白,看了几篇文章了,学习了很多

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    是的,医保算是国家福利了,买过商业保险的,就知道医保保险有多宽松

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  • 只能说医保局故意把人搞糊涂,违背公平公正

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  • 我刚出院,拿着结算单也不知道怎么计算的

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  • 请问,小额医疗险报销的费用,能抵免赔额??

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