保险分享：都说医疗险可以补充医保，到底补充什么？

在北京工作的王先生，2019年出现血尿症状，通过CT检查发现“左肾占位”，高度怀疑为恶性肿瘤，于10月30日住院接受手术治疗。

11月24日出院时，他收到了医保结算单，上面标明了此次住院一共花了91373.26元，其中医保报销了54646元，个人需要自付36727.26元。

我们可以看到报销比例约为60%。也就是说，还有40%左右的费用无法通过医保报销。

这部分费用之所以无法报销，主要是受起付线、封顶线、报销比例以及医保目录的影响。

起付线

指当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才可以报销，否则需要自掏腰包（即自付）。

张先生所在的北京，在职人员住院起付线为1300元，由于这次住院可报销部分费用累计达到6万多，超过起付线，因此这1300元起付金额需要自掏腰包。

封顶线

即最高报销限额，超过这个数额的费用不报销。比如北京，在职职工住院封顶线为10万元。张先生的住院费用低于10万元，因此没有超封顶金额。

报销比例

指符合报销范围内的金额，按照一定比例进行报销。张先生所在的北京，医疗费用4-10万的，三级医院住院待遇报销比例为95%，因此他需要自付一部分。

医保目录

医保报销必须满足符合三个目录：使用“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施”范围内规定的药品、诊疗项目和设施，且符合限定支付范围规定。

每一个目录里的项目都划分为甲、乙两大类。甲类项目可以100%全部计入报销范围，乙类按一定比例计入。

甲类目录全国统一，对于乙类目录各省市可以做不超过15%幅度的调整。

凡是在这个医保目录之外的，都叫做自费部分，不计入报医保销范围，需要自己支付。张先生这次住院就有3万多不在医保报销范围内，需要个人自付。

所以，医保报销总结起来是：起付线以下不报，封顶线以上不报，自费部分不报，自付部分按比例报销，应由第三方承担的不报。

而商业医疗险，从保障内容和范围来看，就补充了医保无法报销的这些费用。

因为除了与医保重叠的一般医疗保障外，还覆盖了医保无法报销的部分，比如外购药物。我们都知道，医保只报销甲类药和一定比例的乙类药，像丙类进口药几乎是不报销的，需要个人完全自付。

张先生这次入院所用的近千元一瓶的人纤维蛋白原，就属于医保外用药，这3940元费用就需要自付。

而医保目录以外的自费药费用，往往是最可怕的，是隐藏在水面下的冰山，是无数家庭难以负荷的重担。

像乳腺癌患者，需要定期服用的特定药品 “爱博斯”，一盒就要29800元，年治疗费高达38.74万元，试问有多少家庭能够承受？

为此，有些医疗险就提供外购药保障，且还能直接结算药品费、提供送药上门等服务，填补外购药费用的空缺。

保额方面

一般来说，医疗险的最高保额都是百万级别的，相比医保封顶线设置在10-30万，明显高出不少。

这可以大大弥补医保额度不够的问题，做足保障。

张先生购买了一份0免赔额的百万医疗险，基本报销了这次医保无法报销的部分。

增值服务

看病贵、看病难已经是大家的共识了，针对这些痛点，很多医疗险产品就提供像特需医疗、医疗垫付（或直付）这样的增值服务。

特需医疗是指某些公立医院的特需部、VIP部、国际部等，就医环境一般比医保适用的普通医疗部好，而中端医疗、高端医疗等，就医环境就更好了。

此外，医保就医是要先出钱再报销的，如果不小心得了大病，需要一次性掏出一大笔钱，对于大部分人来说，是非常有难度的。

这时候，医疗险提供的就医垫付（或直付）服务就非常实用，保险公司能先帮忙垫钱，出院后再跟保险公司报销，解决燃眉之急。

当然了，医疗险能提供的保障不止于此，还有质子重离子治疗、重大疾病津贴等。

所以说，几百元就能买到的医疗险，是在医保的基础上进行方方面面的补充，两者搭配在一起，能够有效地转移大病风险。