一哥讲啥西：宁波医保卡使用全攻略

相信很多人并不清楚，五险一金里面的医保到底保什么？如何报？今天就想单纯地跟大家聊一下医保卡的使用问题。

医疗保险属于社保组成部分，国家法定社保 “五险”包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。国内医疗保险政策目前由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险（由原来城市居民保险和新型农村合作医疗合并而成）。医保保险报销政策各个地方都不一样，经济越发达地方，报销比例越高，宁波属于经济发达地区，当地医保政策在国内算是很好。

本次主要讨论的是职工医保，以2019年宁波市区职工医保为例。

医保交多少钱？

医疗保险分为个人账户和统筹账户。

个人账户就是单位和职工缴纳的医疗保险费用中，划拨到个人名头上，属于个人所有的账户金。

它包括个人所缴纳的全部基本医疗保险费和单位为员工缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分。

相对的，统筹账户则由公司为员工缴纳的基本医疗保险费中剩下的那部分组成。

缴费基数

宁波2019年-2020年社保缴费基数的上下限分别为17694元、3539元。

缴费比例

职工个人按2%缴纳医保，全部划入医保个人账户中。

用人单位按8.5%缴纳医保，按0.5%缴纳大病救助金，分年龄段按比例划入医保个人账户。

个人账户有什么用途？

个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。

以当前为例，当年账户指的是2019年1-7月累计的账户资金，历年账户指的是2019年之前所有年份资金的总数。

当年账户资金，按缴费基数计算，提前预付，到下年初才进行清算。正因为如此，两者的使用范围有所不同。

当年账户资金可用于支付年度内门诊发生的医疗费，使用范围相对较小，支付优先级自动靠前。比如发烧去医院打针验血，一般都能用当年余额支付。

当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用但如果是去医院洗牙种牙，当年余额可就不管用了。历年余额就没有这个限制，不论社保内外，能刷医保卡的地方，尽管用。

科普：自负：指社保范围内的开支。如：常规的，如甲类药品、乙类药品、普通病房、普通诊治手段（B超、心电图、X光等）都是医保报销范围。

其中，乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%）

自费：指社保范围外的开支，如：丙类药、美容项目费、保健品费、生活用品费、特需病房、牙齿矫正、院外检查（治疗）费用、特殊诊治手段（pet-ct检查、质子重离子治疗）等。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1. 应当从工伤保险基金中支付的；

2. 应当由第三人负担的；

3. 应当由公共卫生负担的；

4. 在境外就医的；

5. 其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。

提醒一句，目前宁波医保通建立家庭共济网，2017年1月1日起，个人账户的历年结余可以通过家庭共济让家人共享。不要傻傻地再借医保卡给别人使用了。貌似家庭共济网的存在是有漏洞的，这里不展开说明。

统筹账户的使用

当然，如果卡内的余额用完后，历年账户和现金自负金额累计达到1000元，还可以享受门诊报销，这就涉及统筹账户的使用了。

而且无论通过什么方式支付，这部分自负费用全部计入起付线。

举个例子：如果老王的医保历年账户共有余额1500元，当年全部用尽。消费清单如下：

自负（即社保范围内）800元；

自费（即社保范围外）700元。

老王只要再掏1000-800=200元现金，就可以用医保报销门诊费用了。

卡内余额用尽时，若历年自负费用累计已达1000元，等于没有起付线了。

这和医疗险里的“0免赔”一个意思。这可真够意思的。

有一点还是要注意，以上方式仅针对门诊。住院医疗的报销体系是独立的。

卡内个账余额可用于门诊支付，但不能用于住院医疗费的支付。

再讲讲报销比例的问题

起付线以下部分费用由个人自负；起付线以上的医疗费由医保和个人按不同比例分担。报销比例有两个特点：

1. 住院医疗的报销比例高于门诊；

2. 医院等级越低，报销比例越高。

门诊医保报销

参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

案例：

35周岁叶先生，在三级医院门诊看病花了1800元，医保是如何报销的？首先，叶先生当年个人账户有389.3元，先用于支付门诊，接下来进入自负段个人先付900元，接下来进入共负段，个人承担剩下来25%。

900+（1800-389.3-900）*25%=1027.70

如果历年账户有足够资金，也可以用于支付个人负担1027.70元。

住院医保报销

参保人医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

案例：

35岁葛先生，在宁波市内三级医院住院看病总共花去16万医疗费，其中属于社保内用药是12万，社保外用药4万（社保外用药葛先生全部自己掏钱）那葛先生能报销多少？

首先，起付线以下1200块，葛先生自掏钱包。

1200-3.5万之间，葛先生承担20%。

（35000-1200）*20=6760 元

3.5万-7万之间，葛先生承担15%。

（70000-35000）*15%=5250 元

7万到12万，甲先生承担5%。

（12万-7万）*5%=2500 元

葛先生社保内用药12万，自己掏钱为

1200+6760+5250+2500=15710 元

再加上社保外用药40000 元，

葛先生本次总共开销55710 元。

大病保险

原职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法，实行即时补偿结算。参保人员住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元（含）部分，补偿80%；2万元以上部分，补偿90%，最高补偿医疗费限额50万元。

为了减轻患者大病医疗开销，对参保人员住院和门诊特殊病种治疗发生医疗费用，进行补偿。

宁波大市外就医

为贯彻落实各级政府分级诊疗政策要求，引导参保人员在统筹区域内有序就医，2016年5月1日起，职工医保参保人员转宁波大市外医保定点医院就医发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在基本医疗保险待遇标准基础上，按以下标准下浮医保基金支付比例：

看病直接刷社保卡，早已成为人们就医时的常规操作。上海拥有整个长三角最好的医疗资源，宁波医保参保人员异地就医的有三分之二在上海。

比如：因疾病治疗需要到上海华山医院住院，政策调整前医保待遇比宁波医保定点三级医院就医个人承担比例高20个百分点（即医保基金支付比例下浮20个百分点），政策调整后这种情况个人负担将减轻10个百分点，还可以使用宁波发行的社会保障卡在上海瑞金医院直接刷卡结算。

当然，如果不事先办好转上海就医备案，自行直接去华山医院住院，医疗费不但无法使用社保卡直接刷卡结算，需要个人垫付后回宁波报销，且个人承担比例还要再提高10个百分点。

参保人员在上海相关医院医疗费用凭本人社会保障卡直接结算，待遇标准按照“就医地目录、参保地待遇”享受，即医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费标准按照就医地（上海）政策规定执行；自负段、自负段以上医保基金承担比例和最高支付限额等按照宁波医保待遇政策执行。

异地就医办理的流程方便吗？

异地就医分为：一次性异地报销和长期异地报销。

1、一次性异地报销：根据宁波市医保有关规定，宁波市医保参保人员因病需转外地就医的，应按规定办理申请转外地就医手续，申请时应由二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。

经办人可在该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续，就医后医疗费用按规定到当地医保经办机构报销。如未办理备案手续，就医费用按相关规定到当地医保经办机构进行费用审核。

2、长期异地报销：根据宁波市医保的有关规定，需要办理在上海异地居住就医备案手续。手续办理成功以后，就可以在上海刷宁波医保卡直接结算。

2018年9月开始宁波参保人在上海的门诊异地就医直接结算也已经开始了试运行，目前支持直接结算的共有15家三级医院和8家社区卫生服务中心。

上海的门诊异地就医直接结算的医院及社区卫生服务中心

另外，宁波市对上海参保人员开通异地就医门诊医疗费用直接结算的共有3家三级医院，分别是：宁波市第一医院，宁波市第二医院和宁波市李惠利东部医院。

为方便跨省异地就医人员及时准确查询直接结算的医疗机构名称、等级、地址等信息，一哥推荐使用「一网通办」进行查询。

搜索「异地就医」，点击「跨省异地就医查询」。

在新打开的网页中「所属行政区」输入「上海市」，即可搜索上海市范围内的直接结算的医疗机构。

本文内容数据依据宁波市人设网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询参考宁波市人力资源和社会保障局。

Q@A

Q：医保有没有必要参加？

A：当然，非常必要！医保是基础保障，是国家的福利制度，特点是覆盖广、保障低。医保对参保人的身体状况没有要求，而且保证续保，有着其他商业保险不可比拟的优势。

Q：医保的保障水平如何？

A：医保在各地的保障水平不尽相同，就宁波地区而言，医疗保障水平算比较不错，封顶线、大病报销起付线和比例都设置得较为合理。

但我们也得看到：

1、医保虽能为我们提供最基本的医疗报销，却不是全包，如有起付线，自付段，自付比例等个人支付费用。

2、不同参保人群的保障水平也不一样，居民医保比职工医保的保障水平低。

Q：我有医保，还需要配置什么保险吗？

A：医保只是基础，单纯的指望医保，才真的是一场人生的赌博。首先，检查下自己的医保是职工医保，还是居民医保。灵活就业人员尽量选择参加职工医保，虽然相应的缴费会增加一些，但是保障更为全面。

医保之外，我们至少再配置两种保险：

1、商业补充医疗保险：用于覆盖疾病治疗费用，填补医保无法报销的漏洞；

2、重疾险：用于覆盖部分治疗、康复费用的同时，转嫁重大疾病带来的收入损失风险。

以上。