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明明没啥大问题,保险公司却拒保拒赔,揭秘保险公司核保真相!

2019-05-17 22:30:00 1点赞 21收藏 0评论

第一次买保险的朋友,面对健康告知时,不少都有这样的困惑:

医生都说我没事了,保险公司为什么还不依不饶,非得让我核保?难道保险公司比医生还要专业?

原因呢,大白先卖个关子,后面再详细解释。

大白这里先要强调一点,并不是所有疾病,保险公司都要和医生“对着干”。

很多情况下,医生说没事,保险公司也确实认为没事。

比如乳腺增生、发烧感冒、普通肺炎、鼻炎、扁桃体炎、阑尾炎、脂肪瘤

这些生活中的常见病,都很容易治愈,也不会有什么后遗症。痊愈之后,保险公司大都能标准体承保。

所以,大家也没必要草木皆兵,如果确实是小病,是很容易通过健告的。即使因为别的原因通不过,人工核保,八成也能标准体承保。

那到底是什么疾病才会出现“医生说没事,保险公司却很在意”的情况?

最常见的就是甲状腺结节,情况不严重,医生一般不建议治疗,但保险公司却很在乎,喜欢在健康告知设卡,导致很多人过不了,需要走核保。

接下来,大白就详细解释一下。

01  为什么会出现这类情况?

同一种疾病,医生与保险公司有完全不同的解读,是因为两者的关注点不同。

医生看病过程中,主要看得是病人的现在、此刻、当下有没有疾病,更关注对疾病的预防、诊断和治疗。

那些医生说“没事”的疾病,是因为对病人当下健康影响不大,没有治疗的紧迫性、必要性。

有病治病,没病预防,就是这个道理。

保险则不一样。

保险公司的核保人员,更加关注被保人当下健康因素对未来死亡率、发病率的影响,更强调长期性。

如果未来发病率、死亡率高,保险公司承保的风险也就更高,就可能需要加费、除外、延期,甚至拒保。

举个例子,很多人年轻阶段因为不良生活方式导致健康异常,比如糖耐量异常(糖尿病前期状态)、血脂代谢异常、大量吸烟、酗酒等,危险程度会随年龄增加而不断增大。

随着保单年度推移,其身故、重疾的风险,会比健康的同龄人高出许多。

所以,即使医生认为暂时没有问题,保险公司也会十分关注。

而且,保险公司采取不同的风险定价,也维护了费率的公平性。

如果本应该拒保的人,却正常承保了,那就意味着,不一样的风险,付出的价格却相同,这对健康的投保者是极不公平的。

如果不加控制,就会对未来的精算预期产生严重影响,甚至危及保险公司的正常经营。

所以,保险公司对某些疾病设卡,只是其业务模式所限,并不是说故意找茬。

换位思考一下,如果你是个健康的投保人,肯定也不愿看到保险公司无底线放宽核保,高风险个体多了,个人利益就变相受损了。

02  哪些疾病保险公司比较在意?

有些疾病,虽然现在来看对健康影响不大,但从长期来看,对未来的发病率、死亡率影响较大,保险公司就会比较在意。

比如下面这些疾病:

明明没啥大问题,保险公司却拒保拒赔,揭秘保险公司核保真相!

这些疾病,医生一般都会告诉患者没事,不用处理;

但对于保险公司来说,就谨慎的多。

一种情况是,乙肝病毒携带、高血压这类,属于慢性病范畴,一旦患病,就很难彻底治愈;

另一种情况是,像结节这类,虽然对身体影响不大,但只有手术才能彻底治愈;而大多数人的结节,又没到非得手术的地步,这个“风险”就一直留着。

不管是哪种情况,长期来看,被保人未来的发病率、死亡率肯定比普通人要高;保险公司,为了安全起见,自然会选择加费、除外,甚至会拒保。

不过,这也不是完全绝对的。

有些产品核保比较宽松,被保人情况也比较轻微,这就有可能标准体承保。

比如,一级高血压,百万医疗险基本都能标准体承保。

再比如甲状腺结节,康惠保旗舰版、星悦重疾险要求都比较宽松,满足一定的条件可以标准体承保。


最后,还有一种情况,如果医生已经说,这病比较严重了,保险公司肯定就更在意了,到那时候,基本上就要被拒保了。

03  遇到这些情况怎么办?

如果自己存在健康问题,保险公司又十分在意,该怎么办呢?这里给大家说明几个情况。

1.换个健告宽松的产品

这是最简单,也是最有效的方法,因为不同产品的健康告知差别很大。

比如,乙肝小三阳购买重疾险,康惠保旗舰版的智能核保会直接拒保;可如果买得是盖世英雄和紫霞保,肝功能从未异常的话,就可以直接标准体承保。

2.自我调整,达到核保条件

这个比较典型的就是BMI,不少重疾险、寿险都对BMI有要求,太胖或者太瘦,都无法通过健康告知。

如果你看好某一款产品,只是因为BMI不合格的话,完全可以通过减肥或者增重,达到健康告知要求后,再进行购买。

3.通过治疗,拿到更好的核保结论

不管是什么疾病,只要还在治疗过程中,保险公司都是不会直接承保的,最常见的处理就是延期,等到病情明确之后,再决定是否承保。

如果你正患有某些疾病,比如阑尾炎、急性胃炎等,最好等到治疗结束后,完全恢复了,再去投保,这样通常都能拿到更好的核保结论。

但也没必要为了买保险,过度治疗。

有些疾病本身不严重,但必须手术才能完全治愈,比如甲状腺结节、乳腺结节等。

以甲状腺结节为例,如果十分轻微,那倒还好,有些产品还能标准体,比如星悦、康惠保旗舰版。

可如果稍微严重一点,就会陷入一个两难的境地:

如果想要标准体承保,就要进行手术治疗且手术恢复正常,比如达尔文1号:



可大多数结节患者,并没到非得手术的程度,医生往往也不太建议手术。

如果不做手术,就只能除外承保了


这时候,到底如何选择,就要去和医生商量了。

大白的看法是,没必要为了买保险,而特地去挨一刀。因为甲状腺癌治疗费用本身就不高,2-3万块基本就能搞定了,况且甲状腺结节也不一定会发展成甲状腺癌,单单为了这个保障而特地做个手术,实在没必要。

当然,如果医生建议你做了,那就另当别论了,一切以医嘱为准。

04   大白小结

对于同一种疾病,医生和保险公司呈现出不同的态度,主要是两者所站的角度不同。

医生是为了治病,保险公司是为了厘清风险,两者都是合理的。

所以,大家购买保险时,就要转变思维,不要自己觉得没事,就对健康告知视而不见。

如实告知,在任何时候,都是排在第一位的。

最后提醒大家一下,买保险还是要趁早,趁着身体健康,赶紧锁定保障。

等到哪天医生都说这病“有事”了,那保险基本就买不到了

小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号“大白读保”,微信搜索“大白读保”。

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