社保中的医保是什么？怎么在异地使用医保？看这篇文章就够了

很多人更加关注养老保险，但其实伴随我们从出生到死亡的，只有医保。

医保两种报销方式，即：城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。

• 从缴费的角度来说：职工医保缴费高，居民医保缴费低。

• 从报销力度来说：职工医保报销比例高，居民医保报销比例低。

• 从账户上来说：职工医保有个人账户，居民医保无个人账户。

下面，我们详细介绍下，大家关心的一些医保问题。

1、医保缴费问题

职工医保缴费按月按工资基数进行缴费，在上面也放出了部分地区的缴费标准。

而居民医保是按年缴费，每年在固定的时间段内缴费，错过了缴费期，就只能等到下一年。

至于缴费标准，有的地区是按年龄缴费，而有的地区是统一缴费的。

例如，合肥2019年城乡居民医保缴费标准是：筹资标准每人770元，财政补贴每人520元，居民个人缴费标准是每人250元。这是统一的收费标准。

而上海市2019年城乡居民医保缴费标准是：

上述，可以看到居民医保的缴费主要分个人缴费和财政补贴。

而不同城市的居民医保缴费标准也不一样，有像合肥这样的统一缴费，也有像上海这样的分年龄段缴费。

2、个人账户问题

职工医保有个人账户，个人账户主要由3个部分组成：

1. 个人缴纳的医保费用全部计入个人账户；

2. 企业缴纳的医保费用按规定比例划入个人账户；

3. 个人账户计息。

个人账户的余额只能用于定点药房和定点医院使用。

如果个人账户所属职工死亡，个人账户余额划入其继承人的个人账户，

如果继承人没有参加医保，个人账户余额可以一次性支付给继承人。

如果没有继承人的，个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

关于具体划入比例，用几个地区举例：

1）北京市：

• 35周岁以下，按本人月缴工资基数的0.8%划入个人账户；

• 35周岁以上，不满45周岁，按月缴工资基数的1%划入；

• 45周岁以上，按月缴工资基数的2%划入；

• 不满70周岁的退休人员，按上一年度本市职工平均工资的4.3%划入；

• 70周岁以上，按上一年度本市职工平均工资的4.8%划入。

2）合肥市：

• 45周岁以下，按本人月缴工资基数的1%划入；

• 45周岁以上，按月缴工资基数的1.5%划入；

• 退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%划入。

3）广州市：

• 35周岁以下，按本人月缴工资基数的1%划入；

• 35周岁以上，不满45周岁，按月缴工资基数的2%划入；

• 满45周岁至退休前，按月缴工资基数的2.8%划入；

• 退休人员按上一年度本市职工平均工资的5.1%划入。

参考文件：

北京市：《北京市基本医疗保险规定(2005修改)》

合肥市：《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》

广州市：《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》

4）举个例子：

北京的小李25岁，月平均工资是6000元；合肥的老赵46岁，月平均工资是7000元；广州的老吴已退休，上一年度本市职工平均工资是5000元。

小李个人账户每月划入金额：6000 × 2% + 6000 × 0.8% = 168元；

老张个人账户每月划入金额：7000 × 2% + 7000 × 1.5% = 245元；

老吴个人账户每月划入金额：5000 × 5.1% = 255元。

年龄越大，划入个人账户的金额越多，而在退休后，则是按照上一年度全市平均工资计算的。

从这一点可见的是经济发展越好的城市，退休后划入个人医保账户的金额越多。

3、医保报销问题

关于医保报销，我们要通过一张图片来介绍。

我们需要先了解一些名词：

• 起付线：起付线以下的部分，需要自费，或者通过医保个人账户支付。

• 起付线以上，封顶线以下：主要是从统筹基金支付，个人也需要承担一定比例的费用。

• 封顶线：封顶线以上的部分，需要自费，或者可以通过商业医疗险负担。

需要注意的是：医保报销的起付线，根据不同的医院等级，起付线不一样。

• 等级越低的医院如社区医院，起付线低，报销比例高；

• 等级越高的医院，如市级或者省级三甲医院，起付线高，报销比例低。

这样的目的是为了引导大家，如果是一些小毛病，尽量在社区医院治疗，不用到大医院治疗。

我们以上海市为例，先来看看上海市居民社保的报销方案。

再来看看上海市职工社保报销方案，下面是门急诊的报销方案。

下面是住院的报销方案。

通过上述对比，可以非常明显的看到医院等级之间的报销差别，等级越低的医院，报销比例越高。

4、哪些情况下，医保不支持报销？

需要注意的是，并非所有的住院或门诊都能通过医保报销的。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

我们来逐一分析：

1）工伤保险基金

根据《社会保险法》第三十六条规定：

职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

同时根据《社会保险法》第三十七条规定：

因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；

（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；

（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

主要会影响判断的就是这几项费用，可能会与医保基金造成误解的。

2）应当由第三人负担的

第三人指的是除了参保人本人和社保基金以外的第三人。

如发生交通事故，第三人全责，那么医保基金不予垫付，由第三人全责负担医药费。

针对第三人不支付或者无法确定第三人的情况，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

例如：第三人肇事逃逸，导致参保人住院，无法支付医药费。则有医保基金先行垫付，其后向肇事人追责。

3）应当由公共卫生负担的

公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。

公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。

4）在境外就医的

公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国或地区的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。

特别需要提醒：此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。

5、异地就医问题

1）异地就医覆盖哪些人群

目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖五类人群。

• 异地安置退休人员

• 异地长期居住人员

• 常驻异地工作人员

• 异地转诊人员

• 外出务工或外来创业人员

2）异地就医结算手续如何办理

异地就医直接结算的办理程序很简单，主要分为2步。

①办理备案

需要告知参保地医保部门，自己因何原因、要去异地何处看病。

如果在老家，可提交材料至医保中心办理；如果不在老家，可以通过老家医保部门开通的网上渠道办理。

②持卡就医

参保人在完成备案后，只要携带社保卡就可以在跨省指定医疗机构进行住院直接结算。

3）异地就医可以结算门诊和住院费用吗？

目前全国已经普遍开展跨省异地就医住院费用直接结算，但是跨省异地就医门诊费用直接结算尚未在全国开展。目前正在开展部分试点。

4）需要指定具体的医院吗？

在异地就医备案的时候，需要告知参保地医保部门，具体要在哪里看病，那么参保人备案的时候需要指定到具体的医院吗？

其实是不需要的，参保人只需要指定就医的地方，就可以在该地所有的跨省异地就医定点医疗机构直接结算住院费用。

此外，对于想要去北京、天津、上海、重庆、海南和西藏这些直辖市或地区的省份，只需要直接备案到该地区就可以了。

注：全国各地的跨省异地就医定点医疗机构的名单，可以直接在国家医保局网站查询。

（网址 位置：首页>信息公开>公共服务）

5）异地就医的报销政策

目前跨省异地就医住院费用直接结算的主要报销政策可以概括为：就医地目录、参保地政策。

就医地目录：是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围，主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

参保地政策：是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策，包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

6、生育保险

生育保险目前已经与医疗保险合并，但是合并的是统筹基金部分，待遇方面基本没太大变化，我们来看看。

1）生育保险没有了吗？

生育保险仍然存在！参保人的待遇不会受到影响。生育保险仍然作为一项社会保险独立险种仍然保留。

2）男职工可以不参加生育保险吗？

根据《社会保险法》第五十三条规定：

职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

生育保险的设立就是为了保障女职工的生育待遇，促进男女平等就业的。

7、基本医疗保险的三个目录

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

1）基本医疗保险药品：是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

2）基本医疗保险诊疗项目：是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

3）基本医疗保险服务设施：是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

我们用一张表简单地总结下：

8、如何计算报销金额

参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，报销的公式是：

• 医保报销的钱 = 【（甲类药品的全部费用 + 乙类药品扣除自付部分 + 其他符合医保规定的费用） - 起付线】 x 相应报销比例

举个例子：

老郭住院的情况：

职工老郭某次住院发生了诊疗费用2000元，

甲类药品费用3000元，

乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，

当地起付线是1300元，本次就医的费用未超过封顶线，

城镇职工医保在该级别医院的报销比例是80%。

医疗费用情况：

实际产生的医疗费用：2000 + 3000 + 5000 = 10000 元

纳入医保报销范围费用：10000 - 5000 x 10% -1300 = 8200 元

医保实际报销金额：8200 x 80% = 6560 元

老郭自付的金额：1300 + 5000 x 10% + （8200 - 6560）= 3440 元

可以看到，实际10000元的医疗费用，通过医保计算扣除后，老郭实际自付3440元，医保报销6560元。

本段参考资料：《中华人民共和国社会保险法》

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