人均看病少2千！2025年，医保要大变天？

与中国每一位看病就医的人息息相关的——医保DGR2.0来了。

国家医保局发文要求，

2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已开展的统筹地区要在今年12月31日前完成2.0 版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

那到底啥是DRG呢？2.0版本又升级了些什么？

对我们普通老百姓看病报销，又会产生什么的影响呢？

N1

先给大家解释下，什么是DGR？

简单说，

去医院看病，原来是先治病，再根据治病过程中的各项支出进行给付，

个人出一部分，剩下报销的部分则由医保基金直接给到医院。

怎么治，医院的空间很大，多少都是医院说了算。

推出DGR后，付费模式就变了，

医保局会根据病人的病组和病种、分值来评估治疗预算，

相当于给医院画了一根参考线，治疗费超出部分需要医院掏钱，

预算内多的则算做医院的营收。

举个简单的例子，

王大妈肺水肿及呼吸衰竭伴合并症，医保基因根据DGR给到医院预算2.6万，

实际上医院需要报销2.8万，那超出的2千治疗费就医院掏腰包了。

对病患家庭来说，能极大减少过度医疗，减少了经济负担。

国家卫生健康委网站公布的数据，也证实了这点。

已经实施DGR结算的医院，22年住院人均费用由21年的1.29万下降至1.09万，同步下降了18.35%！

人均少2千，广大老百姓确实受益了。

N2

不过，在实际操作过程中，也出现了一些问题。

你想啊，DGR的“结余留用、合理超支分担”机制，

部分医院就会进行“成本控制”，那必然导致的就是，

• 1、通过缩短病人的住院时间来压缩成本

• 2、治疗方式更偏向保守治疗，哪怕你有钱，有些药也不能随便用

• 3、医保不能报销的外购药可能增多，尤其是昂贵的进口抗癌药和特xiao药

这些影响，对我们每个人都是一样的，千万不能大意。

咱们最担心的问题，也就迎头而来：

万一某天自己遇到了疑难杂症等特殊情况就医，咋办？

医生会不会为了“控制成本”而没办法给我们优质医疗资源？

所以，国家推出了DGR2.0升级版，

目的就是为了缓解医疗机构的顾虑，让医生放心看病，

促进医疗的公平性和均等化，让社保基金运行地更健康，普惠大众。

N3

相比之前，DGR2.0主要有几个新变化。

1、疾病的核心分组和细分组都增加了

调整后更加精细化，基本覆盖95%以上的出院病例，意味着和临床实际发生费用差距进一步缩小。

2、明确提及了“特例单议机制”

以前针对复杂危重症等病例，各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。

2.0版本提出原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，

但可根据临床专家的定期审核评议，适当调整支付标准，确保及时补偿。

3、医疗机构不得将DRG支付标准作为限额对医务人员进行考核

如果能杜绝和KPI挂钩，医生也就更能从患者的角度考虑治疗方案了。

总的来说，DGR2.0的推出，进一步提高了医保支付方式的科学化、合理化，利好我们普通老百姓。

N4

当然，有一说一。

DRG付费标准是基于过去一段时间的数据得出的，

无法及时跟进新技术的应用和医疗服务的创新。

另一方面，随着DRG的推行，医疗技术的发达，

特例单议数量的申请只会越来越多，也越来越难。

到时候可能又会陷入一个循环，直接绕开医保，争夺优秀的医疗资源。

但这个费用就非常高昂了。

普通人靠自己的积蓄，一般难以支撑应付。可以考虑用商业医疗险解决。

不过普通的百万医疗险，依然在医保的框架里做医保外的费用对冲，

建议可以入手一份中高端百万医疗险。

价格比普通百万医疗险会贵些，但也有六七百就能上车的。

突破医保结算范围，直接触达公立医院的特需部、国际部，

保障一般除了一般住院、特殊门诊等基础医疗，

还可享特疾住院津贴、特疾药械医疗保障、门急诊医疗等。

而且，还能做到0免赔，外购药不受限，治疗技术更先进。

让治病更便捷、高效、心态从容。

其实，不管DGR怎么改革，都可能会存在一些覆盖不到的问题，

我们普通人能做的，就是除了顺应医保改革，享受这个红利，

也要记得在经济范围内及时做好相应保障，以应对不可预知的风险。

重疾险，转移的是疾病巨额开支的风险；

定期寿险，转移的是家庭顶梁柱身故偿债危机等风险；

意外险，转移的是因为意外导致的医疗或身故等风险。

如果没有后顾之忧，奋斗者也能更加踏实。

我是哆啦，香港金融学硕士，专业保险测评师，测评过上千款保险。

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