3起老年意外险理赔实例

经常会有人问我，我家老人也就在家附近逛游，买个菜，楼下溜达，街坊邻居串个门，也都不会去很远的地方，意外险还有必要买吗？

我说有必要。

对老年人而言，更需要的是医疗和意外的保障。

医疗大家都知道，毕竟老年人年纪上来了，也属于一个疾病高发阶段。

意外也是如此吗？是的！

我翻看了一组今年的理赔数据，意外事故的原因，高发是骨折，竟然占到了38%，而老年人是骨折的高发人群，治疗费用，也是最高的阶段。

今年要分享的两个案例，都是老年人摔伤导致骨折的。

案例（一）

P女士是去年来到咨询保险的。

2019年10月的时候给家人买了一份家庭意外险。

2020年7月，他联系到我们，询问父亲前一天晚上，出去串门的时候，不小心滑倒了，意外险能不能进行理赔？

我们查询保单，确认保单类型和保障期。

保单为众安家庭意外险，还在有效期范围内，提醒客户届时注意续保。

了解事件发生的经过：

1、询问事件发生的时间和经过。

父亲是晚上出去串门，摔伤了，当时觉得没什么事，就回家了。第二天痛到不行，就去了医院，发现是腰骨断了，需要住院治疗。

2、询问有没有叫救护车，分析可能涉及的意外责任。

确认父亲没有叫救护车，父亲可能涉及到的意外责任是意外医疗2万元和意外津贴100元/天。

因为只有2万元意外医疗保障，建议可以先使用医保，再进行意外险的报销。

按照我们的经验，老年人的意外摔伤，费用目前基本上都在2万以上。

如果是有涉及到其他关节更换替代的，费用更高。

所以，一定一定要给老年人配置好意外险，这个真的不能少。

3、提醒续保期，届时一定要记得续保。

4、提醒客户需要准备的资料。包括出院小结，住院清单，银行卡号，身份证信息等等，最关键的事故经过写好。

5、提醒客户病历填写注意要点，建议邮寄之前给我们确认。

提交资料后，款项也很快就到账了。

这次意外总共花费34286.57元，医保支付26133.16元。自己支付8153.41元。

意外扣除100元免赔额后，剩余自己支付部分全额理赔。

住院19天，意外津贴也按天数进行赔付。

理赔过后，客户父亲又再次入院了，自己还在感叹，不知道这次手术得花多少。真没想到意外也要这么多治疗费的。

的确，意外险的治疗费一点都不低的，千万不要小看了。

理赔里面的门门道道，还是很多的。

案例（二）

买菜意外摔伤。

T女士给母亲购买了一份众安老年意外险。

2020年9月的时候，母亲去买菜的时候，在菜市场意外摔伤。

我们随即开启了理赔处理模式。

1、询问事件发生的时间和经过。

她是去买菜的时候，自己意外摔伤的，无其他人员影响及参与。

2、提醒客户需要准备的资料。包括出院小结，住院清单，银行卡号，身份证信息等等，最关键的事故经过写好。

3、提醒客户病历填写注意要点，建议邮寄之前给我们确认。

4、中间有个小插曲，医生让做一个护具，是外面的公司做的，我们建议尽量让医院开具发票，如果医院开不了，让医生写一下情况说明。

同时，也进行提醒如果发票不是医院开具的，有可能不会赔付。

但是，还是可以提交资料申请，尝试进行理赔。好在后面医院争取到开具发票了。

5、提交资料确认

• 理赔申请书

• 被保人身份证明，正反面各一份

• 医疗收据原件

• 病历，出院小结

• 费用清单

• 意外事故证明

6、确认保司收到单据以后，我们进行后续跟进操作。

第二天，款项顺利到账。

账单金额24372.3元，医保报销15844.96元，自费8527.37元。

众安孝心保老年意外险全额赔付。

有点小遗憾的因为当时买的保障不够高，没有买骨折津贴，买了的话，这块也可以按照骨折是否需要治疗进行赔付。

案例（三）

P女士是我们的老读者，2019年1月，为70岁的父亲，购买了一份众安孝心保老年意外险。

2019年3月，P女士联系我们，父亲出现意外，因为涉及到纠纷问题，没有走社保报销，所有费用均为自费，希望我们可以协助理赔。

事件父亲在田里干活，聊天过程中发生口角。

被同村喝醉酒的村民按倒地上打了几拳。随后报警，送父亲医院就医。

派出所进行立案，同时，医院的检查结果也出来了，被打断了5根肋骨。

父亲住院治疗半个月后，一直在家静养。

公安的伤残鉴定出来属于二级伤残，正在进行司法程序。

当时确认了几个事情：

1、父亲有没有还手，公安机关的性质判断，是被打伤还是属于打架斗殴？ 2、肋骨打断，哪里出具的伤残鉴定，有没有正式立案，立案资料有哪些？

3、当时如何就医的，有没有救护车。

三个问题分别得到解答：

1、没有还手，公安机关写的是被故意伤害。

2、肋骨打断，显示轻伤二级，为公安局的鉴定意见，并确认盖章。有正式立案，有受理回执，在公安机关相关网站，也可以查询到相关明细信息。

3、自行就医，没有呼叫救护车。

根据提供的所有资料及证明材料，我们主张三块理赔：

1.意外医疗：凭发票，住院病历资料，出院小结等，进行报销理赔。

2.骨折理赔金：出院小结明确写了3-7根肋骨，应该按照5根*10%*1万=5000元申请骨折理赔金。

3.意外伤残理赔金：十级伤残，按照10%赔付，2万元。

并提示后面两项需要提交相关的资料证明，需要做伤残鉴定。

8月7日，P女士将所有资料寄到保险公司，8月10日保险公司收到所有资料。

8月13日，收到保险公司理赔信息，医疗费全额赔付，骨折理赔金5000元未进行赔付。

当即，我们与保险公司联系，保险公司表示会直接与客户联系。

8月17日，保险公司回复说按保额的10%赔付，1000元，与我们预期的5000元有差距。

我们再次查看条款，确认应当赔付5000元，建议P女士据理力争。

p女士与保险公司联系，列明条款位置及依据，8月17日晚上6点，收到医疗费用及骨折伤残金5000元全款。

虽然有些小波折，但是，都还是顺顺利利的理赔完成了，预期的意外医疗和骨折保险金也都顺利到账。

根据合同规定，意外伤残鉴定需要等到180天去鉴定，根据父亲肋骨骨折的情况，意外险里面属于十级伤残，应该赔付10%的保额，也就是2万元。

10月19日，P女士将意外伤残鉴定资料寄到保险公司。保险公司10月21日收到资料。

10月31日，P女士收到理赔结果，意外伤残2万顺利到账。

从3月到10月，长达7个月的理赔最终结束.

这3起老年意外险理赔，家人都感叹没想到一个小的意外，就得花费这么多钱。

理赔，不仅仅是帮着准备审核理赔资料，更重要的是，当出险后，能快速的找到关键点，预先需要有大致的判断，能分析出哪些项目可以理赔。

在理赔过程中遇到问题，能指导每位投保人去和保险公司沟通，争取属于自己的合法利益。

今天的理赔案例就分享到这里，明天见，bye~~~