跨省异地就医直接结算工作政策解读


“往返奔波累、报销周期长”曾是众多患者在异地就医时的痛点。随着跨省就医直接结算工作的推进,定点医疗机构覆盖范围进一步扩大,异地就医结算如何方便广大患者?今天我们就异地就医直接结算重点展开讲一下。

 

一名来自山西省长治市的患儿先天脊柱侧弯,在北京儿童医院住院治疗,总费用将近13万元。这对普通家庭而言是一笔巨额的开销,患者家长说,多亏了异地医保为他减了负。出院账单显示:基本医疗保险基金支付51064.16元,大病补充医疗保险基金支付48346.9元,两者合计报销99411.10元。患者家长算了笔账,综合报销比例76.7%,个人只负担23.3%。近八成的费用通过异地医保实时结算,一不用垫钱,二不用回去跑腿报销,搬掉了他心头的大石头

 

什么是跨省异地就医直接结算?

 

跨省异地就医直接结算,意味着患者不再垫付医保基金支付部分,而是由地方医保部门将医保基金支付部分转给就医地医保部门。如何保证跨省支付资金充足,不影响患者异地就医。

 


跨省异地就医直接结算工作政策解读

 


 

跨省异地就医即时结算,让全国的医保部门和医疗机构在同一个‘平台’上办公,实现了信息互联互通。

 

社会保障卡作为唯一结算载体和凭证实现了跨省通用,联网结算技术标准和业务规范实现了全国统一。

 

需要具体走什么样的程序?

 

十个字:先备案、选定点、持卡就医。

 

先备案就要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息

 

一是要说清楚备案的原因是什么,你是出去常驻还是异地安置,还是在外面工作,还是转诊转院,要把原因告诉经办机构。

 

二是要去什么地方,是去北京还是去上海、海南等等,这个很重要。经办机构采集这两个关键信息后,传到国家的结算系统,到相关的地区和医疗机构,其他的信息社保卡都有,比如姓名、卡号,不需要另外采集。这是第一步,要先备案,这是需要大家把握的。每个省份流程不同,具体可以咨询当地的区号+12333咨询。

 

第二个步骤就是选定点。就是说群众需要选择,比如选择去北京、上海看病,要到这些地方的跨省异地就医的定点医疗机构去,现在88%的三级医疗机构都在我们网上,有很多个省份,所有的三级医疗机构都是我们跨省的定点机构。参保人员到外地可以选择的医疗机构范围越来越大,大家注意,定点医疗机构是跨省的定点医疗机构。

 


跨省异地就医直接结算工作政策解读

 


 

第三步也是非常关键的一点,一定要持卡就医。因为第一步完成了备案,第二步也完成了,选了定点医疗机构去看病,最关键的一步就是要医院持卡办理入院登记和出院结算。提醒患者一定要用社会保障卡,要持卡办理入院和结算,去北京的一些医院发现,有些群众在入院时没有持卡,医院误认为这个群众是自费人员,就办理了全自费住院,出院时就很难转为跨省直接结算的病人。

 

【先备案,选定点,持卡就医】是跨省就医的必备流程。

 

为什么要进行备案,而不是直接持卡就医呢?

 

之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件,主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率。患者到省外医院就医,涉及到联网结算的主要有两个时间点:

 


跨省异地就医直接结算工作政策解读

 


 

一是办理入院登记,这是入门。这个时候患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认。参保地确认以后再传回医院,医院得到参保地确认的信息以后,完成直接结算病人的入院登记。这样可以精准锁定跨省异地就医人员,极大提升系统响应速度。同时可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成,将基金支付历史记录、个人账户金额,以及最新联系方式等相关信息事先采集起来,将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量的消除,这样可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功,有利于老人安心在外居住,患者放心就医。

 

二是办理出院结算时,患者的信息和相关费用的信息需要传回参保地来计算待遇,再传回医院,医院完成与病人直接结算。

 

是否意味着全国漫游呢?

 

跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游,如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医。

 

一方面,无序就会增加就医人员的总体负担,不仅仅是医疗费用的负担,异地就医还包括交通费用,住宿的费用,吃饭的费用,还有看护的费用等等,这些成本都会增加。

 


跨省异地就医直接结算工作政策解读

 


 

另一方面,无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵的问题,试想一下,如果全国人民无论大病小病都跑到大城市、大医院来看,大医院必然人满为患,就会影响真正需要到大医院看病的疑难杂症患者,使得他们难以得到及时有效的治疗。

 

基于上面这些原因,国家在深化医药卫生体制改革的时候,明确提出要强基层,推进分级诊疗制度的建设,要鼓励群众就近就医。在推进跨省异地就医直接结算工作过程中,为了引导参保人员有序就医,比如说,需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记,对于危急症患者或者是疑难杂症患者,确实在本地看不了,需要转外就医的人员,也要按照转诊规定提出转诊申请,由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等等,这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。

 

在现阶段,由于我们国家不同地区的医疗卫生资源配置不均衡,好的医疗资源往往都集中在大城市、中心城市,所以我们国家的异地就医现象相对会比较多一点。但是要从根本上解决异地就医的问题,还是要加快医疗卫生服务体系的改革,促进卫生资源的合理配置,建立健全分级诊疗制度,使大多数患者能够就近享受到方便、快捷、高效的医疗服务。

 

结算失败的原因

 

一是参保人员跨省异地就医前没有备案;

 

二是办理入院登记时没有使用全国统一标准的社会保障卡。

 

为什么需要携带社保卡?

 

它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,这个唯一凭证包括两大核心功能:一是身份凭证,二是结算工具。

 

也就是说,老百姓在参保地完成异地就医备案手续之后,到就医地医院看病时,只需要携带这张社会保障卡,拿着卡就可以完成本人的身份识别、参保地的判断,直接办理入院登记和出院结算。这张社保卡是我们人社部门面向社会发行的,是持卡人享受全国范围各项人力资源和社会保障服务的信息载体,是一张集成电路IC卡,现在绝大多数地区发行的是二代社保卡,二代社保卡除了上述基本信息外,同时加载了金融功能,我们在卡面上能够看到银行的名称、银行的帐号,还有银联的标记。目前大多数的参保人员已经持卡,目前在各个统筹区,已经普遍实现用社保卡办理业务,持卡就医,领取养老金等各类社保待遇。

 

惠及哪些人群?

 

一是覆盖各类各项基本医保制度。目前已经覆盖各项基本医疗保险的参保人员包括职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保、新农合参合人员。也就是说,无论是职工医保参保人员还是城镇居民和农村居民参保人员,只要按规定进行备案,履行相应的手续,都可以享受到跨省异地住院费用直接结算。

 


跨省异地就医直接结算工作政策解读

 


 

二是覆盖人员异地就医的类型。目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作,和异地转诊人员。只要符合异地就医条件,有直接结算意愿,都可以跨省就医住院费用进行直接结算。一些地方还将符合条件的异地急诊的住院也纳入到转诊范围。现在还有很多种情况都在开展,比如回原籍居住的退休知青,原来在某一个地方,现在回到原籍,但是他参保地还在原来的地方。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人,以及当地医疗机构诊断不了,或者说可以诊断,但是治疗的水平有限,这些情况需要到外地、外省就医的患者,都是异地就医直接结算的直接受益者。

 

说得直白一点,无论是在异地长期居住、生活还是工作,还是因客观需要转诊到异地住院,都可以享受医保直接结算。从目前已经结算人员的结构分析,异地安置的退休人员占整个人群的39%,异地长期居住人员占10.3%,常驻异地的工作人员,比如一些驻外的办事处等等,或者是在外地的急诊就医人员达到1.6%,异地转诊人员占到49.1%。现在异地就医结算的群体呈现出多样性。

 

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