确诊了重疾，保险公司为什么不赔？

最近X音上，一位张先生买了重疾险，确诊为Ⅰ型糖尿病，被保险公司拒赔，引起了不小的轰动。

很多人都说，重疾险是确诊即赔。

那确诊即赔这个说法对吗？

显然不对，有些重疾就算「确诊」了，保险公司也不赔。

今天二师姐就和大家聊聊，重疾险的理赔标准。

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先来纠正一下：

重疾险是一旦确诊合同约定的疾病，符合理赔条件，保险公司直接赔一笔钱。

也就是确诊「符合理赔条件」，而不是确诊「即赔」。

重疾险的理赔标准，主要有三种。

我整理了银保监规定的28种重大疾病+3种轻症的理赔标准：

分别是这三种理赔情况：

确诊即赔，4种

实施了约定的手术，6种

经过了约定的时间或病情达到了约定的状态，21种

第一种，确诊即赔。

也就是说，只要得的是下面这4种疾病里的一种。

只要明确诊断了，就可以赔。

确诊即赔疾病不多，但理赔占比高。

比如恶性肿瘤，这是重疾险里理赔占比最高的疾病。

第二种，实施了约定的手术。

这类疾病，不仅要确诊，还要做了合同里约定的手术才能赔。

疾病种类也不多，有这6种：

主动脉手术

良性脑肿瘤

心脏瓣膜手术

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）

严重溃疡性结肠炎（新增）

比如常见的冠状动脉搭桥术，需要实施切开心包，进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

如果老王心肌梗塞，做了冠状动脉搭桥术。

但是做的是“开胸”，而不是“切开心包”。

那对不起，不赔。

之前就有做这个手术，但和合同里约定的手术类型不同，被拒赔的。

第三种，经过了约定的时间或病情达到了约定的状态。

这种类型的疾病比较多，加上新增的较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症这两种轻症，有21种。

比如高发的脑中风后遗症：

不仅要等疾病确诊180天后，遗留的后遗症，还要至少满足下面三种状态里的一种：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常

所以不要误以为重疾险是得病了，就能赔钱。

也不要盲目的相信，某些不良业务员的。

如果不赔的，靠关系能帮你拿到理赔。

其实能不能赔，一开始就白纸黑字写在了合同里。

也就是老生常谈的：买保险，就是买条款。

现在大家理解，重疾险是如何理赔的了吗？

也有人问，能把理赔标准定低一些吗？

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保险行业，已经发展的很成熟了。

理赔也并不是想赔就赔，随保险公司喜欢，任意提高或降低门槛。

上面28种重大疾病+3种轻症的理赔标准，是中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的。

制定的时候，参考了保险学、医学、精算学等多种因素。

28种重大疾病的发生率，占了重疾理赔的95%以上。

也就是说，所有重疾险，95%以上的重疾理赔都一样。

并不是由保险公司来决定，赔还是不赔。

如果你确诊的疾病符合理赔条款，却被保险公司拒赔了。

那你可以投诉到银保监会，到时监管也会站在你这边。

理赔标准不能降，还有一个原因。

每种重疾的发生率，是根据《人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》来的。

比如80岁，平均每千人，有59.3名男性患28种重疾。

如果把理赔标准降低了，更多的人能拿到理赔。

保险公司赔钱多了，重疾险的价格也会跟着上涨。

保险是管理风险的工具，我们要做的是用好和用对。

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重疾险的理赔标准，监管给定了。

还有其他要注意，省得理赔时踩坑的吗？

有，看高发中症和轻症。

中症和轻症，我们可以简单理解成重疾的中度和轻度状态。

银保监会只对这三种轻症，做了规定：

恶性肿瘤-轻度

较轻急性心肌梗死

轻度脑中风后遗症

其他的中症和轻症，保险公司可以自由发挥。

怎么做才不容易踩坑呢？

中症没有具体的标准，不过不分组，无间隔期，是最好。

挑选重疾险时，我们可以重点看这11种高发重疾对应的轻症，覆盖的全不全。

另外给孩子选重疾险时，我们还要重点看白血病、严重脑损伤、严重川崎病等16种高发重疾。

就拿白血病来说，它是孩子发病率最高的癌症。

（来自：国民防范重大疾病健康教育读本）

再比发病率排第二的严重手足口病，经常会被偷工减料掉。

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必备的重疾险、医疗险、意外险和寿险，这四大险种。

重疾险的分量最高，占用了大半的保费。

我们规划保险的时候，也要多耗费些精力。

上周我刚新挑选出了重疾险：5月最值得买的重疾险，我选了这些。

和大病有关的保险，主要有两个：

一个是重疾险，一个是百万医疗险。

总有人问，百万医疗险能代替重疾险吗？

答案是：两者各有作用，不能替代。

重疾险是给付型，一旦生病了且符合理赔条件，保险公司是直接赔一笔钱。

这笔钱，可以作为治疗费用、康复费用、营养费用。

也可以弥补生病期间，甚至是未来几年都无法正常工作，没有收入的损失。

最大的好处，是这笔可以自由支配。

而百万医疗险，是报销型的。

由你看病产生的医药费，来影响保险赔多少钱。

重疾险和百万医疗险，是一对好搭档。

不要上来就想着，谁替代谁。

好好规划，用百万医疗险来报销治疗费用，用重疾险用来弥补收入损失。

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