重疾险理赔诉讼案例（六）

很多人担心，日后涉及到理赔，保险公司会不会店大欺客，毕竟我们处于专业弱势，很多事情不像保险公司那么了解。

的确，我们在理赔时，可能会遇到各式各样的小细节问题，比如理赔材料缺失需要去医院后补等等。

这也是我写理赔诉讼文章的缘由，让大家更好的知道，理赔纠纷都有哪些争议潜在的风险点，我们事前规避好，就可以顺利获赔。

找到保险公司的理赔“命门”，显得非常关键，这也是为什么我常说，理赔协助需要专业团队支持至关重要。

对于历史相关文章，建议大家看看下面几篇：

《重疾险理赔诉讼案例（一）》

《重疾险理赔诉讼案例（二）》

《重疾险理赔诉讼案例（三）》

《重疾险理赔诉讼案例（四）》

《重疾险理赔诉讼案例（五）》

01中国人寿

2017年3月，朱某在中国人寿购买了一份重疾险，投保时保险公司针对“被保人是否曾有或接受过治疗以下疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤、尚未确诊为良性或恶性的息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）”，朱某选择了“否”。

2017年12月，朱某在天坛医院住院治疗，确诊为甲状腺乳头状癌（峡部）。

2018年1月，朱某通过微信，告知保险业务员理赔事件；2018年3月，朱某向业务员提交了2015-2017年的体检报告材料；后经证实，理赔申请书上的签字为业务员代签。

保险公司经过理赔调查，认为朱某的2016年9月的体检报告中显示“甲状腺可见边界尚清晰的多发结节”；最终保险公司拒赔，双方协调未果诉诸法院。

法院认为，保险公司的健康告知的问询内容具体、指向性明确，不存在概括性询问；朱某在2016年的体检报告中显示甲状腺异常，投保时并未告知保险公司，属于未如实告知情形。

但是，保险公司未能举证证明，患有甲状腺多发结节是否影响其同意承保或者提高费率，其事后提供的瑞士再保险的《甲状腺肿瘤重大疾病点评》中，也仅仅是针对甲状腺单发结节的描述。

其次，朱某在2018年1月就向业务员提出了理赔申请，但是业务员作为保险代理人员，未能及时向保险公司转述，耽误了理赔进展，致使保险公司于3月才要求朱某提供体检报告材料，明显超过了《保险法》规定的期限。

业务员的理赔环节操作瑕疵，由保险公司承担责任，最终法院判决保险公司败诉，需赔偿朱某重疾险理赔金20万元。

援引北京市第四中级人民法院（2018）京04民终162号民事判决书

02中国人寿

2016年8月9日，丈夫为被保人钟某购买了中国人寿的多次赔付型重疾险，保额10万元，保险条款中约定“自合同生效起1年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所约定的重大疾病”，保险公司给付100%保额。

2017年8月4日，钟某因头痛到广东三九脑科医院就诊并住院；8月6日医院出具的MRI诊断报告单，诊断意见显示钟某患有脑膜右侧颞叶肿瘤，右侧颞叶占位性病变，考虑肿瘤性病变、胶质母细胞瘤的可能。

8月15日进行了肿瘤切除手术，8月16日该院的病理诊断为具有原始神经分化的胶质母细胞瘤；8月25日出院小结上载明：脑恶性肿瘤、神经胶质瘤。

9月，钟某向保险公司报案申请理赔，被对方以“等待期1年内确诊”为由拒赔，双方争论不下，告上法院。

法院审理认为，8月6日医院的诊断，仅是对钟某脑部肿瘤性质作出的一种判断，并非明确的诊断意见，最终的诊断报告需要以8月16日的病理报告单为准。

根据条款中关于癌症的释义“经病理学检查结果明确诊断”，表明保险公司承保的癌症责任范围，也要求患者经病理学检查结果作为确诊条件。

所以，法院判保险公司败诉，赔偿钟某10万元，并豁免后期保费，保单继续有效。

这起案例给我们的启发是，保险公司不能因病理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行倒推；这也给我们提了个醒，购买保险要趁早，早买早过等待期，我们的保障才能尽早生效。

援引广东省广州市中级人民法院（2018）粤01民终11900号民事判决书

03太平养老

2011年1月1日，无锡纽迪希亚公司为其员工购买了医疗险、重疾险，保障期均为1年，重疾险保额为20万。

公司作为投保人，在《团体人身保险投保单》中“投保人声明”处载明“该保险单项下的所有被保人均已知悉投保的保险相关事宜”，并在落款处加盖公章。

2011年4月，被保人于某在无锡人民医院就诊，同月15日医院出具《病理检查报告》，诊断结果为右侧甲状腺微小乳头状癌。

因治疗产生医疗费，于某在当年填写了团险理赔申请书，提交了出院记录、CT检查报告单、电子鼻咽喉报告单、彩色超声检查报告单、病历及医药费收据等材料，获赔5800元。

自2011年至今，于某均定期复诊，并遵医嘱服用药物；直到2017年，于某听公司同事提及得知，公司还为其投保了重疾险，故于某在2017年12月向保险公司申请理赔重疾险20万。

保险公司认为于某2011年就已确诊，但直到2017年底才提出理赔申请，已经超过了2年索赔时效为由拒赔；于某向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿20万元及逾期付款利息。

法院审理认为，于某在2011年向保险公司申请医疗险的医药费报销理赔时，已经提交的出院记录中，载明了其患右侧甲状腺微小乳头状癌，保险公司明知其投保了重疾险，并且可能达到重疾险的理赔标准时，未向于某提示或告知，保险公司的行为有违诚实信用原则。

其次，如果于某明知其已投保了重疾险，但是在2011年仅仅申请医疗险理赔报销时，不申请金额更大的重疾险理赔，与常理不符。

故法院认定，直至2017年于某才知晓所投保的重疾险险种，2年诉讼时效应当自此时开始计算，所以于某的理赔请求并未超过2年诉讼时效。

最终，法院判保险公司败诉，需承担20万元理赔金的责任。

援引江苏省无锡市梁溪区人民法院（2018）苏0213民初2777号民事判决书

04太平洋保险

2017年6月，张某通过微信购买了太平洋保险公司的高端住院医疗保险，其中健康告知第5项为“被保人最近6个月是否有以下症状：反复头晕头痛”，张某选择了“否”。

2017年8月，张某到宜昌市第一人民医院住院治疗5天，病历材料记载患者主诉“因间歇性头昏眼花10天”，入院诊断为系统性血管炎。

2018年1月，张某就前述病症转院至宜昌市中心医院住院治疗，入院前自述其“于2年前有过无明显诱因的反复头晕，活动后加重；2017年8月开始出现间歇性眼花，严重时出现双视力减退、视野缺失”。

张某前后共自付花费医疗费用5.2万元，扣除1万元免赔额，向保险公司申请理赔4.2万元，被保险公司以隐瞒既往症史为由拒赔；双方诉诸法院。

法院认为，张某在2018年1月入院前的陈述是客观真实的，是其通过主观感受向医生所描述的症状；依照常理，患者会尽力向医生提供病情描述。

张某在购买保险时，对“最近6个月是否有反复头晕头痛症状”，做否定性回答，明显与其真实状况不符，该情形足以影响被告决定是否同意承保。

法院认定张某未如实告知成立，但是保险公司自3月接到张某的理赔报案后，虽出具拒赔通知书，但直到8月份法院开庭，均未明确行使合同解除权。

对于“自保险人知道解除事由之日起超过30日不行使而消灭”的期限，保险公司已无法进行解约，法院判保险公司败诉，赔偿张某4.2万元。

这起理赔诉讼案件，可以说是真的来了个大反转，原本保险公司拒赔胜诉的情况，被保险公司自身的理赔流程工作出现瑕疵，反而需要赔偿。

援引湖北省宜昌市中级人民法院（2018）鄂05民终3278号民事判决书

今天跟大家又讲了4起比较典型的法院诉讼案件，大家觉得法院的判决有道理吗？欢迎私信和我交流哈~