关于医保待遇及报销的十九个问题（上）！

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医保现在全民普及，大家应该都是有医保的，那么医保怎么用呢，到底怎么报销呢，保爷收集了一波资料后，整理出了19个大家经常问到的问题：

1、居民或职工参保后，如何享受医保待遇，如何报销？

参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内，于定点医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡结算。

其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

从全国总体情况看：

住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内，住院费用报销比例分别达到80%左右和70%左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的6倍左右。

门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展录门诊费用统筹。

2、医保的报销范围是什么？

一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的。：

正常享受医保待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合“三个目录”范围；

在起付线以上和封顶线以内。

而相对的，在规则之外的费用就不可以报销了。

3、什么是医保的“三个目录”？

由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

我们用一张表，简单地列举一下：

4、外地就医，票据丢失，是否还能进行报销？

可以，由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的，应该按照参保地政策办理遗失票据补办手续，补票后按照垫付报销流程办理就可以了。

5、异地急诊就医，是否可以回参保地报销？

这种情况是可以的！

按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料。

6、公立医院和私立医院的同一种药品，为什么价格不一样

2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主定价。

影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用有差异很正常。

7、社保卡丢失，又急于看病，本次医疗费用能报销吗？

参保人在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社保卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可先行垫付，后持相关材料进行手工报销。

需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供相关证明材料。具体情况按照各参保地政策执行。

8、看病花了100多，但是医保没报销，是怎么回事？

参保人员通过医保报销医疗费用时，经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个概念。

起付线指的是医保基金起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的而不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线是指医保基金最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

9、看病费用超过封顶线，只能自费吗？

超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。

对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

10、职工医保和居民医保，报销费用不同，为什么？

职工医保和居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医保年均缴费要几千元，居民医保年均缴费只有几百元。报销待遇不同，所以报销的费用也不同。

结语

今年呢就先放出保爷整理的十个问题，明天放出剩下的问题，记得来看哦！

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