【拒赔实录】不同程度的意外伤残怎么赔？

原创NO.320

保险纠纷实录第23期

案例代表性：★★★★

前言

在保险理赔中，关于伤残等级认定，也是一个很重要的知识点。这期保险纠纷实录，我们就通过一个实际案例来对讲讲。

01 . 案例资料

案例来源：（2020）鲁13民终3807号上诉人：项世X被上诉人：太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司涉及产品：太平爱无忧综合意外伤害保险

02 . 事件经过

购买 2018年8月25日，原告项世X与被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司签订保险单一份，险种名称包括太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，其中太平爱无忧综合意外伤害保险，基本保险金额为计划2，计划2的内容中意外伤残保险金基本保险金额为20万元，保险年限1年，交费年期1年，标准保费260元。原告项世X已缴纳保险费。

出险 2019年3月7日，原告项世X不慎从高处坠落摔伤，原告伤情经临沂金成法医司法鉴定所鉴定，原告双锁骨骨折术后，左肩胛骨、左髋臼骨折，参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》的规定，均构成十级伤残，根据晋级原则构成九级伤残。
理赔原告项世X要求被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司根据双方签订的保险合同支付保险理赔款。被告太平人寿保险有限公司青岛分公司第一支公司于2019年6月19日赔偿了原告保险理赔款共计87762.78元，其中意外伤残保险金4万元。
纠纷原告主张被告应当赔偿其意外伤残保险金20万元，而被告仅赔付4万元即拒绝赔偿，双方因此发生纠纷，为此原告诉至法院。
保险合同原文原告提交的《保险合同》第45页太平爱无忧综合意外伤害保险条款第七条保险责任第三款意外伤残保险金中约定：“如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称“标准”）对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本项责任的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金。……当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，我们首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。”

03. 核心争议

上诉人认为 1、签订合同后被告将签订的内容（计划一二的规定）签订数日后被告带到总公司自行制定的保险合同增加了多数内容后才将该合同给我，明显的是该合同被告自行添加修订的合同条款，也是对保险人的内幕条款，我从未得知有这样的规定，该合同完全违反了保险合同法的六十条之规定，也与本法相对立。
2、一审法院认定我和被告签订该合同时被保险人另有约定，伤残补助金应按照《人身保险伤残评定标准及代码》将与人身保险伤残等级相对应的保险金给付分为十档，该规定也是被告自行的内部规定，我和被告签订合同时未曾告知我此规定。
太平人寿为 1、保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定，不应当认定为保险法第17条第二款规定的免除保险人责任的条款，被上诉人无需对该条款进行明确的说明解释。
2、太平人寿将保险条款、责任免除条款等均向上诉人进行了说明，上诉人对以上事实均进行了自认，所以按照保险合同进行赔付符合法律规定和合同约定。
3、人身保险伤残评定标准及代码系保监会发布的，并非上诉人在上诉状所述的被保险人内部规定，也非被上诉人自行添加。

04. 法院判决

一审：法院认为，原被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同约定未违反国家法律、行政强制性规定，合法有效，对双方当事人具有约束力。原告因意外受伤致残，被告应当按照保险合同约定支付相应的保险金。对于保险金的支付，保险合同中明确约定，被保险人因事故导致伤残，被告根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本项责任的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金。按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准，原告伤残程度为九级伤残，给付比例为20%，乘以基本保险金额20万元，得出应给付的意外伤残保险金为4万元，该保险金被告已赔付给原告，现原告要求被告支付相差的16万元保险金，无事实和法律依据，一审法院依法不予支持。原告辩称被告未告知其意外伤残保险金按照伤残等级及确定的给付比例计算支付，但通过被告提供的证据，被告已尽到对保险合同内容的提示和解释说明义务，故对原告的该抗辩，一审法院不予支持。判决：驳回原告项世X的诉讼请求。案件受理费3500元，由原告项世X负担。
二审：二审法院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。故上诉人关于涉案争议条款系免责条款的主张不能成立。上诉人的上诉理由，本院依法不予支持。一审综合全案举证情况认定被上诉人应按照伤残等级赔付保险金，进而判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当。二审判定驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人项世X负担。

05. 大鱼总结

意外险中的残疾责任通常都有统一的标准做依托。2014年，中国保监会发布《人身保险伤残评定标准及代码》，其第一条中规定“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。关于伤残的赔付，是需要根据伤残鉴定等级，严格按照此标准来执行，不是随心所定的。