八哥情报局 篇二十四：保险公司理赔那点事

今天八哥午歇时间，跟公司一位资深理赔同事聊了聊，涉及理赔的问题，是很多投保人关心的重中之重。

但是目前市场上有关保险类的文章，大多都是保单比价，一旦你投保了，想要理赔的时候，还是得自己去找保险公司。

我们投保人理赔的时候，一定是不专业的，少了哪些材料还需要去医院补什么，甚至发票需要提交哪些，可能都完全不清楚。

线下代理人好一点的能帮你参谋参谋，差一点的压根就不理你；线上投保就更别说了，在那些公众号自媒体网站等上面看到的推介，真理赔的时候你给对方留言，人家会回复你么？

目前市场上真的线上做的好的保险服务团队，几乎没有，99%的线上保险自媒体是不会给你建微信群的，用户售后服务是重资产项目，需要源源不断的投入精力去解决各式各样的问题。

赚钱谁不想挑轻松的，理赔又没的赚，所以其他很多线上推介渠道采取的策略就是重销售轻服务。

说难听点，其实这就是线下代理人，自己搬到线上来继续卖保险，没什么区别。

言归正传，八哥给大家聊聊这次午间谈话内容的大概，八哥记性还行，争取原封不动的转述。

★首先，理赔原则是以事实为依据，以条款为准绳。

所谓事实，就是得病住院后的医疗资源的使用情况，你不能说自己在家患个感冒，但是报案说自己得了癌症。

不要以为这是天方夜谭，真有人去外面买假发票，每次向保险公司索赔金额一次就是两三百。

有些公司出于成本考虑，一般都不进行理赔调查，毕竟查这种案子的成本跟理赔金额比起来不划算。

有的公司真较真的，查出来是假案，只能不退费解约，但是没法起诉人家，因为涉案金额太小了，达不到报案标准。

但是这些人报假案的，都是一次性向十几家公司理赔，所以时间久了也能非法获利不少，这也是八哥之前谈到的，监管机构现在开始要求严格落实投保人实名制以及保险数据行业共享的原因。

那么保险公司是不是每起理赔事件都会派人去调查呢？也不是。

★是否启动调查，要基于案值、性质和出险时间。

一次性赔付超过5000块的案子，大概率就会去查，毕竟真金白银的赔出去，保险公司也要赔的明明白白、心服口服不是。

性质恶劣，骗保的情况，即使案值小保险公司也会去查，坐实了直接解约，并记录在案。被留了案底的人，在这家公司是混不下去了，以后行业数据共享联网，可能在保险行业都混不下去了。

对于出险时间，刚过等待期的极短期出险（3-5天）是非常令人怀疑的，真的运气不好倒霉倒好说，但是往往这种情况大概率是蹊跷的。

如果真的身正不怕影子歪，那就查呗，查来查去还得赔我们钱。

保险法规定，理赔时间不能超过30天，所以保险公司在启动调查的时候，也是有时间压力的，根据案情会选择是否找被保人面访。

如果事实情况明确、材料充足，那么顺利理赔或者拒赔，保险公司是不需要面访的，只有那些材料和情况不明朗，保险公司也不确定的时候，会找被保人访谈，并对访谈进行记录。

访谈的时候，一般就是记录看你表现，交叉询问你相关病情，看你能不能自圆其说、合理解释。

以条款为准绳就是说，如果真的发生了住院等情况，还要继续看是否满足条款，毕竟保单合同是双方签订的。

大家都关心保险公司会不会拒赔，不是有玩笑话么，说保险公司就两个不赔，“这也不赔，那也不赔”，其实拒赔有三种情况。

既往症拒赔

所谓既往症，就是签保单合同之前，被保人就已经或应该知道的有关疾病。投保前就有的病，保险公司肯定是不会赔的，这点从底层理解上是不存在争议的。

已经知道指医生有了明确诊断在长期治疗的，或者治疗后症状未完全消失，有间断服药的。

应该知道指症状或体征明显持续存在，普通人就能看出来的。

对于“已经知道”的疾病，既然确诊留档的，一般没什么好争议的；对于“应该知道”的，这个稍微会存在争议，比如下肢静脉曲张这种一眼就能看出来的，你再怎么争辩都没用。

但是以前经常头晕，投保后因为高血压理赔的时候，投保人和保险公司就会讨论，头晕这个事情是否是由既往症高血压引起的，保险公司就会问，即使你没去医院复查，但你是不是应该知道头晕很可能就是高血压引起的呢？

等待期拒赔

医疗险一般30天等待期，重疾险180天。设置等待期的初衷是为了防止投保人带病投保，即自己私下查出来疾病后投保，试图骗取保险理赔金。

只要投保前自己的确身体健康，没有去医院就诊或去药房开药服用，那就在保险意义上，你是健康的。

但是，在等待期内去体检或者去医院看病，查出了保险条款规定中的疾病，比如甲状腺结节等，那就要做除外处理，即以后只要是因为这个病导致的理赔，保险公司都做拒赔处理。

注重身体健康可以，定期体检当然值得鼓励，但也要讲究方式方法，对不对。

责免类拒赔

保险条款里面有些疾病是保险公司免责的，比如艾滋病、战争暴乱等等，这块内容每家公司条款都是大同小异，毕竟是监管规定好的，不是保险公司想加就加。

一句话，只要你不自己作，基本都没问题。

还有一类问题是大家关心的，就是医保卡外借，保险公司是怎么处理的。具体可以看看《医保卡外借买药，还能投保吗？》

首先，从法律规章制度上讲，医保卡是仅限于本人自己使用的，如果坐实你外借给他人用的话，任何人都可以向当地社保局举报你，吊销你的医保卡使用权限。

这是事关诚信问题，但是呢，保险公司一般也不会干这事，大公司跟我们老百姓，也不会这么针尖对麦芒的。

如果你替家人开了高血压的药，如果以后因为意外事故或者胃炎住院，那么保险公司是需要赔的；但是如果你得的是心脑血管类的疾病，那么保险公司就很可能会做出拒赔结论。

一旦拒赔进而引起了法律诉讼纠纷，那么之前使用医保卡买高血压药是不是本人服用的举证责任，就在我们投保人身上了。

毕竟保险公司是分不清到底是你自己服用，还是真的像你说的，借给家人服用。

这相当于是告诉你，如果你现在医保卡外借买药，那你以后相关疾病可能就要自己担着了。

成年人的世界，真得为自己的行为负责啊。

有人问，保险公司为啥跟我那么较真呢，不是还有通融理赔了么，就给我开个后门不行么？

所谓通融理赔，是指因为保险公司客服回访不及时、条款说明存在模糊等情况，导致理赔纠纷后，保险公司跟投保人进行协商，进而部分理赔的情况。

通融理赔并不改变理赔规则，规则还是之前那个规则，只是这个案例情况太特殊了，所以可能会涉及通融理赔。

保监会规定保险公司通融理赔金额不能超过整体理赔金额的2%，一旦超过了，那公司就自己向保监会说明情况吧。

所以保险公司不仅仅需要照顾市场照顾投保人利益，理赔的背后还有监管在盯着。

所以正确的姿势，是先使用自己医保进行住院开支报销，之后让对方再私下补偿你。

很多医疗险是不负责牙科疾病的，对于意外事故只负责缺损止血清创的费用，后面你自己安个假牙之类的费用，就需要你向肇事方追偿。

特别提一句，重疾住院时，很多外购药是可以报销的，比如一些靶向治疗药物，一个疗程就几万块，很多人不知道理赔原来还管这些，导致自己明明可以获得的赔偿，没问保险公司去要。

有没有感觉，向保险公司理赔追偿其实有点类似于法律诉讼，得需要专人来做这事，收一笔服务费，站在投保人角度，最大程度的帮着问保险公司要钱。

八哥目前就是帮着跟投我的投保人进行理赔服务，我还没想过自己专门成立一家这样的理赔咨询公司，毕竟这买卖要是真做大了，后面很多道德风险、合规风险也就来了。

别看保险公司这么严格的遵循理赔标准，其实仅仅是防着被有些人恶意透支保险资源，好把理赔金给到最需要的人身上。

被一些恶意的人滥用、盗取保险金导致理赔成本上升，保险公司以后肯定会上调保费，那最终还是社会整体买单。

所以理赔的本质其实是保护合格投保人，我们安安稳稳没有坏心眼，那今天以上说的绝大部分内容，都跟我们是无关的。