一位妈妈关于「保险理赔」的担忧

最近深蓝君遇到一个案例，一位母亲为孩子投保百万医疗险，宝宝不幸罹患血友病，花费不少的医疗费，担心保险公司不赔。

不幸确诊遗传性疾病已经令人揪心，可当知道遗传性疾病不在保险理赔范围时，更让人难以接受。

今天我们就来聊聊先天性疾病和遗传性疾病保险免责的问题，看看到底哪些保险赔，哪些不会赔？

主要内容如下：

• 先天性疾病和遗传性疾病，这些要知道

• 重疾险真的不赔吗，哪些可以赔？

• 关于保险理赔，这是我的一些思考

一、先天病遗传病，要知道这些

目前重疾险、以及绝大部分医疗险，对先天性疾病和遗传性疾病都是免责处理的，也就是说患有先天性疾病和遗传性疾病保险不会赔。

某百万医疗险责任免除：

（2）遗传性疾病（见7.20），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.21）引起的医疗费用；

普通人对先天病、遗传病的了解并不多，那先天性疾病和遗传性疾病，到底都有哪些？

• 先天性疾病：通常被描述为：先天性畸形、变形、染色体异常、胎儿畸形等，这些描述都指向同一个名词：出生缺陷。

表现可以是内在缺陷疾病，或者是外观残缺。一出生就有，但发现可能有早有晚。目前我国发生率较高的出生缺陷是：先天性心脏病、多指(趾)、唇腭裂、神经管畸形和脑积水。

• 遗传性疾病：是由父母的遗传物质决定，可能发病，也可能不发病，可能出生时发病，也可能在以后某个时间发病。大多数的遗传疾病都非常罕见的。

为此深蓝君查了很多资料，对这两类疾病进行对比分析：

从高危因素看，出生缺陷是可以预防或减少的，而有家族病史或遗传病基因携带者，遗传病发病率会比普通人高。

先天性疾病和遗传性疾病不是一回事，不过在现实中，这两种疾病经常被放在一起对待。

2018年5月，国家公布了第一批罕见病目录，一共121种，其中大部分是遗传性疾病，或被认为与遗传相关。比如：先天性肌无力综合征、血友病、成骨不全症、苯丙酮尿症、视网膜母细胞瘤、脊髓小脑性共济失调等。

从2017年初，国家妇幼司和出生缺陷干预救助基金会，启动了先天性结构畸形救助项目，包括先天性脑积水、手、膝、喉、气管、食管、肺、膀胱和尿道先天性变形/畸形、囊性肾病、腭裂、唇裂等。

先天性疾病一般是出生发病，较容易发现，对买保险来说，争议不大。

而遗传性疾病有些是出生的时候没有，出生后很多年才发病，对于大部分人来说，由于缺乏足够了解，可能理赔受阻，就会非常惊讶与不解。

二、 先天病遗传病，医疗险不赔？

开头提到的血友病理赔受阻风波，保险公司的理由是血友病属于遗传性疾病，而遗传性疾病明确写在这款医疗保险责任免除中。

血友病是一种遗传性凝血功能障碍疾病，属于X染色体隐性遗传疾病，甲型血友病的发病率约为五千至一万分之一，乙型血友病约为四万分之一。

患者家属对理赔受阻的不满主要有三条，具体如下：

• 没有违背如实告知：用户投保时并不知道遗传病，没有违背如实告知；

• 缩小保险责任：某公司违背“保险姓保”理念，刻意缩小保险责任，谋取利润；

• 未列名具体病种：保险条款免责定义笼统模糊，未具体罗列遗传性疾病的疾病名称；

老实说这三条都没说错，句句在理。但是保险公司也很快给出了回复，该条款符合行业通用规则，具体如下：

• 行业惯例： 符合中保协统编教材对于医疗险的责任免除，市场上同类产品均免除遗传性疾病

• 公平普惠：限定部分责任范围，能够实现保费普惠，防止逆选择，维护消费者公平

保险公司的回复也是事实，同一件事，不同的立场观点的确差异很大。

为此深蓝君特意查阅了二十几款医疗险，整理其中六款常见的，免责条款汇总如下：

从对比表可以看到，绝大多数医疗险都是除外遗传性疾病的，只有极个别医疗险没有除外遗传性疾病，但是先天性疾病仍是免责的。

所以只要购买医疗险，那么就会遇到先天性疾病和遗传性疾病免责，这就是目前的实际情况。

三、 先天病遗传病，重疾险赔吗？

上面我们看到了医疗险的免责条款，也许大家会好奇，重疾险先天性疾病、遗传性疾病免责吗？

深蓝君同样选择了市面上具有代表性的产品来对比，具体产品条款如下：

可以看到，各类型的重疾险，在责任免除部分都是对遗传性疾病、先天性疾病免责的。

但随着深蓝君看条款的深入，我也看到一些病种虽然属于遗传性疾病，但是仍然还是保的，所以重疾险并不是一刀切免除所有遗传性疾病。

比如血友病我发现有两款就是保的，条款如下：

根据十多款产品条款的分析，深蓝君把这些仍然在保障范围内的病种，按照我的理解进行了分类：

• 遗传性疾病：肌营养不良、脊髓性肌萎缩、肾髓质囊性病、肝豆状核变性（Wilson病）、艾森门格综合征、成骨不全症第三型、脊髓小脑变性症、血友病；

• 遗传与环境共同影响：斯蒂尔病、类风湿性关节炎、严重哮喘；

• 被认为与遗传相关：再生障碍性贫血、原发性心肌病、自身免疫性疾病；

• 遗传易感性：狼疮肾炎、克罗恩病（克隆病）；

另外深蓝君也电话了某保险公司，虽然神经母细胞瘤属于癌症一种，通常认为和遗传有关，但是也没直接证据就是遗传性疾病，所以保险公司在理赔中，都是会赔付的。

1、这两种疾病，为何会免责？

我们知道保险定价是精算出来的，由风险发生的概率和大小决定。

目前仅由单基因缺陷引起的人类疾病就超过6000种，其他还有多个基因组异常、基因异常结合环境因素导致的疾病，还有未知的领域。

如果把遗传病、先天病全部承保在责任范围内，每个人交的保费远不止现在的几百元、几千元了。

2、逆选择比较严重：

另外遗传病基因携带者及其后代，发病率明显高于普通人群，所以在投保的时候会存在非常明显的逆选择，而这部分的风险成本被转嫁到了普通人群身上。

这可能就是深蓝君了解到的，先天性疾病和遗传性疾病被免责的原因。

四、担心被免责，应该如何应对？

说到这里，有的朋友可能会恐慌，买了保险不赔，那可怎么办，应该如何应对？

这里深蓝君给你几个意见，可以应对你的焦虑：

1、保险是一个组合：

一个周全的保障方案是一个组合，由重疾险、医疗险、定期寿险、意外险组成，不同的保险有不同的作用，另外国家医保一定要有：

以重型β地中海贫血为例，这是一种非常难治愈的遗传性疾病。某小朋友10个月大时确诊，目前已经10岁，孩子每个月都靠输血和打排铁药针来维持生命，九年来，医保都是可以报销一部分的。

从2010年开始，我国政府将先天性心脏病、血友病、苯丙酮尿症、尿道下裂、唇腭裂等疾病的治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范畴，报销比例越来越高。

2、重疾险应该怎么选？

保险行业协会对25种高发重疾进行了统一的定义，无论是定义、理赔条件都是一样的，各家公司没有差异。而这25种疾病，已经占重疾理赔病种的95%以上。

其余5%的病种，无论是疾病定义、合同书写、还是理赔条件，各家公司都存在一定的差异。

所以我们在挑选产品时，要根据自己的需求和偏好来选择，比如担心自己患有糖尿病，那么可以找一些糖尿病理赔宽松的产品。一定要结合自己的需求来，不能简单的粗暴的拿一个病种大作文章，说谁好谁不好。

3、关于保险理赔：

关于保险理赔，实际上深蓝君有很多文章了，保险是非常严谨的金融产品，什么能赔，什么不能赔，都已经写在保险合同当中。

五、写在最后：

为人父母是让人喜悦的，宝宝能够健康地来到父母身边，也很不容易。或许一个基因拷贝错误，就会影响整个家庭的正常生活。

深蓝君自己也有宝宝，你的焦虑我都懂。从务实的角度，我建议大家组好基础保障，没必要过分纠结。

一些可控的因素可人为干预，比如孕前检查、产检、新生儿筛查。一些目前不可控的因素，由于发生率太低，过分纠结可能实际意义不大。

人类的医学知识是有限的，但科学的发展是无限的，我们不妨乐观积极一些。

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父母的爱就是最好的治愈。 ：）