保险理赔究竟有多“难”？

创作立场声明：熊猫多保——通俗易懂讲保险

原创： 熊猫君

今天跟大家聊个重要的话题——保险理赔

理赔作为一份保障的最终实现，是我们购买保险、规避风险的根本动机，可以说是最重要的环节。遗憾的是，目前社会公众对于理赔的认知误区却很大。

熊猫君说一句可能会挨骂的话：

其实，保险公司在发生合同纠纷时属于弱势群体。

emmmm，估计很多人会觉得难以置信。不过，稍安勿躁，口说无凭，看法律：

《保险法》中有一条被称为不利解释原则，又叫“不利条款起草人的解释”。

保险法第30条规定：

“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《中华人民共和国保险法》

当然，在解释保险合同格式时，应优先适用普通解释原则，在其他解释原则无法确定合同条款含义的情况下方可采用不利解释。

而我国的《合同法》，有一条法律与之具有相似之处，被称为“有利解释原则”。

《合同法》第41条规定：

“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国合同法》

不难看出，在相关法律的设定上，立法机构对于被保险人利益的保护权重是远高于保险公司的。因此，文章开头熊猫君说“保险公司在发生合同纠纷时属于弱势群体”真不是瞎扯哈。

然后，关于理赔方面，熊猫君说两点结论：

1、理赔难度和保险公司大小没有直接关系。

2、保险公司不会而且没有理由故意拒赔。

首先，保险公司不是靠“拒赔”赚钱，保险公司作为商业主体，经营过程中的确会追求利润，但是保险公司不是靠“拒赔”赚钱的。

保险公司三大利润来源：利差、死差、费差

篇幅所限，简单介绍：利差收益是保险公司最大的利润来源

所谓利差，是指保险公司利用客户投保的保费，进行投资后获得的正向收益差。

一般收益型和返还型保险产品都会有一个定价利率，假设预定利率是3%，实际保险公司进行投资后获得的回报率是4%，那么多出来的1%就是利差收益。

而保险公司依靠其特殊市场地位和大股东的背景实力，可以深度参与到国家和地方建设的各个层面，获得丰厚稳定的投资回报，一般企业和个人是没有机会吃到这块蛋糕的。

如果保险公司的口碑好、产品好、理赔率高、投诉率低，那么就能吸引更多的客户投保，保险公司也可以有更多的资金进行投资。

而一旦发生拒赔，客户通常不管个中缘由，肯定大骂保险公司“无良”，媒体再抓住热点一轮传播扩散，造成的影响往往十分恶劣，这也是保险公司最不希望看到的。

如果熊猫君哪一天发达了，开了一家保险公司，我是一定不愿发生理赔纠纷的，对公司的品牌信誉影响太大，与其拒赔十件都不如把投资收益率做高0.01%，您说是不？

看一组保险公司理赔数据对比（不完全统计）：

其中理赔金额对应的是整体销售额，不能单纯比较金额大小；主要看理赔时效和获赔率两项，可以看出各家公司无论规模大小，并没有体现出特别明显的差异，而平均获赔率更是在97%以上。大家印象中的理赔难是因为正常赔付的不会有人关注，但极少数拒赔的都闹得沸沸扬扬，负面影响无形中放大了。

再换个角度，看一下银保监会发布的2018年人身险投诉前10位公司：

▲保险合同纠纷投诉量前10位的财产保险公司(单位：件)

再来看涉嫌违法违规投诉情况。2018年，中国银保监会及其派出机构接收由监管机构负责处理的保险公司涉嫌违法违规投诉1963件。其中，涉及财产保险公司337件，占比17.17%；涉及人身保险公司1626件，占比82.83%。

▲涉嫌违法违规投诉量前10位的财产保险公司(单位：件)

人身保险公司涉嫌违法违规投诉量居前10位的为：中国人寿、平安人寿、阳光人寿、新华人寿、太平洋人寿、泰康人寿、人民人寿、富德生命、太平人寿、华夏人寿。

▲涉嫌违法违规投诉量前10位的人身保险公司(单位：件)

在理赔纠纷投诉量这个报告中，我们印象中的大公司基本都“榜上有名”。

可以看到，国寿、太平洋、平安这些大公司产生的理赔纠纷一点也不少。虽然跟业务规模大也有关系，但是也能看出来，理赔服务，跟保险公司大小并没有明显关系。

说到这里，答案已经很明显了，理赔容易与否，和保险公司规模大小没有任何关系，那么到底和什么有关呢？答案其实很简单，只需记住一个原则，就是一切以“条款”为准。

其实大家头疼的还有理赔的过程，保险理赔虽说不难，但确实比较繁琐，尤其是在发生不幸之后还要花时间精力在理赔上，更容易心力交瘁，所以还是建议先增长一下自身的姿势水平，仔细了解下面的流程，做到事前心里有数，万一真的出险了，不至于遇事时慌忙错乱。

步骤 1：出险报案

报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。

很多产品条款都会规定，出险后 10 日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是 5 年，重疾、医疗、意外是 2 年。

在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。

另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：

• 客服电话

• 官方 APP

• 官方公众号

• 线下代理人

再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。

步骤 2：准备理赔资料

报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。

近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。

步骤 3：保险公司审核

资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。

如果保险公司对理赔存在异议，则会进入如下两个环节：

协谈：保险公司针对赔不赔，赔多少等问题和被保人沟通，无法达成一致则转入调查流程。

调查：根据调查结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续就可能需要通过法律途径来解决。

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，是没有理由不赔的。

明白了以上内容，以后请不要再听信保险理赔难的谣言，保险公司绝对不敢不赔，法律会保护你，消协会保护你，保险监管部门会保护你。看明白条款，放心买保险吧！