说重点：保险这些坑，你一定都踩过！

其实，一直以来都有很多人跑来跟保乎精算君哭诉买保险的血泪史。

多数都吐槽：买的时候说的好好的，啥都能赔。理赔的时候才发现，这不赔那不赔，跟当初的“承诺”不太一样。

今天我们就来看看这些“坑”，相信很多人都踩过！

>> 重疾险确诊即赔？

>> 买份意外险跌伤扭伤意外全都赔？

>> 病例写错，就被拒赔了？

>> 没病“变“有病，想买保险都难！

坑一：重疾险确诊即赔

“重大疾病确诊即赔！”这应该是大家耳熟能详的一句话，但这句话绝对是一个大“坑”！

最近，精算君的一个朋友说，自己以前介绍重疾险，就是这么说的，那时根本不注意重疾的赔付条件，公司培训也没有强调这些，现在才发现自己原来错了。

精算君要说，大部分“重大疾病”都不是确诊即赔！

随便挑一个重大疾病的释义给大家看看：

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

条款写的很清楚，必须实施手术，而且手术要求开胸进行，没手术的不能按重疾赔，非开胸的手术同样不能按重疾赔。插一句：目前非开胸的冠状动脉介入手术，可以获赔轻症疾病保险金。

如果相信了那句“确诊即赔”，还等着一笔重疾理赔金来救命，我们一定会很失望！

精算君希望，大家买重疾险的时候，要关注保障利益的同时，也得打开合同看看条款，看看条款中关于“保什么、不保什么”是怎么写的，把常见的严重疾病的定义也翻出来看看。

了解下，到底什么情况可以按“重疾”赔，什么情况可以按 “轻症”（或中症）赔，什么情况下重疾/轻/中症都不赔。

有时候，即使保险条款胜似天书，你既然下了决心要交费20年，也得把天书啃一啃。

翻开重疾险合同，精算君认为，真正能符合【确诊理赔】的大概就只有癌症和一些高位伤残。其他“重疾”，要不约定需要实施相应手术，要不要求经历了一定期间的观察期后留下了严重后遗症。

为了方便大家了解不同“重疾”的获赔标准，精算君稍作整理，如下：

坑二：这份意外险跌伤扭伤全都赔

相信不少宝妈给宝宝买意外险卡单的时候，都有过这样的经历：

“买了这张小卡单，宝宝意外跌伤扭伤全都赔”，宝妈们心疼熊宝宝今天跌这里明天碰那里，意外受伤的诊疗费保险公司通通赔，的确能帮上大忙。但后来出事了才发现，保险公司赔是赔了，但是没有兑现之前“都能赔”的承诺，还有一大部分医疗费要自己掏腰包。

其实，这里关于“意外医疗费用报销”的坑，不是保险公司能不能赔，而是在于保险公司究竟能赔多少！

简单听信了产品的销售话术，导致过高的期望，忽略了保险理赔报销的约定条件，是让我们“入坑”最大的原因。

意外险的意外医疗责任，对于意外事故导致的门诊就医或住院的医疗费，的确是可以理赔的，但很多产品对理赔范围加以限制：社保范围内的医疗费。

如果治疗过程医生用了自费药物、还做了自费的检查和治疗项目，保险公司就不理赔这些费用。

所以，我们挑选意外险时，对于意外医疗责任需要关注：

1. 报销范围，是否能包括自费的部分。

2. 免赔额多少。

3. 如果没有基本医保提前结算，对保险公司的报销比例是否有影响。

我们挑几款意外险的“意外医疗责任”条款对比下：

>>上海人寿大金刚个人综合意外险

在保险期间内,若被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故在保险公司指定或认可的医院进行治疗，对被保险人在治疗期间实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,保险公司在扣除免赔额和被保险人已从其他途径获得的补偿后,按照100%比例给付给付意外伤害医疗保险金；

若被保险人在申请医疗保险金之前没有通过基本医疗保险或公费医疗等社会保险以及其他医疗保险取得医疗费用补偿，保险公司对被保险人实际发生的医疗费用扣除免赔额后的剩余部分按80%给付。累计到达保险金额时,本项保险责任终止。(100元免赔)

总结一下：1. 社保范围内的医疗费能报销；2. 免赔额100元；3. 未经过社保提前报销的，保险公司的理赔比例从100%降低到80%。

>>安联财险住院宝保障计划

在保险期间内，若被保险人遭受主合同所约定的意外伤害，并在意外事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）的二级以上（含二级）公立医院或者境外所有合法合规经营的医院，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的实际医疗费用，保险公司在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分后，按比例给付意外医疗保险金，累计达到保险金额时，本附加保险合同终止。（无免赔，已获得社保补偿90%赔付，未获得社保补偿80%赔付）

总结一下：1. 社保范围外医疗费都可以报销；2. 无免赔额；3. 未经过医保提前报销，保险公司理赔比例从90%降低到80%。

注意：一般我们理解“必要且合理的医疗费用”，是包含了自费的医疗费用，但是精算君建议大家要去关注条款对“必要且合理的医疗费用”释义，因为有保险公司会在这里加上限定，要求在社保范围内。其实精算君真的觉得，这些公司就大大方方在上面写到社保报销范围内，否则还让很多人误会！

合理医疗费用：在中华人民共和国境内治疗的，指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。

>>国寿少儿住院万元护

因为意外险卡单产品，保险公司向监管报备的是格式条款，里面可能还会载明“扣除免赔额后…按相应比例进行报销”这样的字眼，但是具体免赔额和比例在保险条款里面是没有明确约定的。

这个时候，保险公司通常会通过批单的方式做出“特别约定”，注明免赔额和报销比例这两个关键信息。

例如国寿的这份小意外险的投保声明，大家可以参考一下：

其实，目前市场单独在售的或跟长期险一起搭售的1年期意外险，大部分产品的意外医疗责任的都只能理赔基本医保目录内+合理且必要的医疗费，这个责任条款是怎么约定的，需要大家重点关注，否则很容易出现“理赔落差”。

坑三：病历写错，理赔困难？

大家生活中应该也会发生过医生写错病历的情况，例如之前有朋友的女儿因为身体多处挠破皮，持续了大概2个月，医生却在病历上写成了“湿疹病史1年余”。

如果病历写错了，保险公司真的会简单以此拒赔吗？精算君要说：不会！因为，保险公司理赔时，不会仅仅看病历，病历更不是申请理赔的唯一凭证，病历写错可以与医院协商后修改，从而获得理赔。

精算君这里主要分析的是非故意骗保的情况，针对的险种也是对病历有严格要求的健康险。因为像寿险或者意外险，申请身故保险金的时候，材料中严格要求的往往是死亡证明，而不是病历。

一般来讲，病历写错可能会有两种原因：1.医院原因，包括误诊、错诊或者夸张诊断、诊断信息输入错误等；2.被保险人（病患）自身原因，比如被保险人提供的身份信息有误。

大家可能会认为：医院还能犯这么低级的失误吗？精算君肯定告诉你：是的，只要是人干的活，就可能犯错误。

举几个常见案例：

1. 用曾用名住院就诊，出院后向申请理赔却用身份证的名字。

2. 病例中关于到医院就诊前的症状持续时间写错了，入院前已有病情10天，被错误写成10年，被保险公司怀疑我们是隐瞒病情故意不如实告知来投保，从而被拒赔。

3. 突发意外入院时，姓名中的姓，因为同音字比较多，被医院错误记录，例如姓“黄”写了“王”、姓“严”写成“颜”，姓“姜”写“江”。

如果是被保险人自身提供了错误的个人资料导致引起的，在理赔遇到问题时，都应第一时间补充来自第三方权威证明（特指不会从你的保险理赔金中得到任何好处的第三方），如公安机关出具有效身份证明或户籍证明，再交给医院修改病例。

如果是医院记录错误，根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》规定，病历上的错字是可修改的，上级医务人员对下级医务人员书写的病历有审查和修改的责任，实习医生写的病历，也需要注册医生进行审查确认。我们发现病例写错后，就抓紧和主治医生或者医院专属的“医务科”进行友好协商并修改。

然后再向保险公司申请理赔，在真实、合理的情况下，我们还是能拿到满意的理赔结果的。

坑四：没病变有病，变相被拒保

前几天刷微博，看到一条微博吐槽医生在病历上把父母的病症写的很严重，导致最后买保险都被拒保。

微博下面的评论分了两派：一派是吐槽有着相同经历，指责医生太坑的。一派则是挺医生的，认为医生这么写病例是好意，因为只有这样写我们才能去找医保报销！

其实医生的“善意”，很多人真的不知道，只有在打印电子病历才发现有点不对头。例如仅仅是因为家里曾经有亲人患胃癌，本人定期做胃镜检查，医生为了让我们可以找医保报销，在病历上写了：某某某胃部不适1月余…

还有，当我们拿到体检结果时，发现尿液检查有异常，然后去医院复查，复查的时候，医生可能会顺手写上其他疾病…

最近就有一位小盆友因为病历问题被保险公司拒保了，Ta的体检结果发现肾小球滤过率降低，后面进行了复查，结果又正常了。

但最初保险公司的核保结论居然是：因尿潜血和肾功下降，无法投保。追踪下来的原因竟然是复查时，病历上写了“尿潜血”，核保员综合情况给了无法投保结论。最后提交了正常的尿检结果才顺利通过核保，中间也费了一番沟通。

还有一些小盆友贪小便宜想要通过医保报销体检费用，就找医生扣个理由申请住院做全身体检。请大家注意，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。病例乱写，档案会跟你很久！

而且，如果当时扣下的疾病很严重，实际检查结果也不太好，那么还有可能会被保险公司核保员拒保。

这几年，特别是电子病历规定实施后，我们很少能从医生那里拿到纸质病例了，也不清楚医生写了什么。

所以，以后就诊，精算君的建议是：

1. 说清楚病史，不要因为贪小便宜，虚报病症，把没病没成有病。

2. 要求医生打印病历，或者要求看看医生写的电子病历，检查病史，疾病情况，发病时间是否相符。

3. 如果错了，立刻指出，现场更改，当时更改比较容易！虽然上面精算君介绍了各种可以修改病例的方法，但实际上还是比较麻烦的！

保乎·小结

精算君写保乎笔记，就是想帮助大家明明白白买保险、实实在在获保障，想去扭转过去“保险理赔难”、“保险骗人”这些观念。

今天分享的这些坑，无论是保险行业从业人员还是消费者，精算君相信都可以从中得到一些收获。

作为保险行业的从业者，我们要坚持说真话、做正事，更好地传播保险知识，让保险回归朴素的保障本质，同时，保险公司也做好各种售后服务，落实消费者的合法权益得到维护这件事情。

而作为消费者，精算君建议大家可以这么做：

1. 买保险前

别冲动，认真总结自己的需求，主动去了解下这些需求应该用什么产品来匹配，以及不同产品的保障范围和责任免除范围，敲定合适的保险组合。

2. 买保险时

遵守投保流程每个环节的要求，不能只简单关注重疾有多少种、预期分红多少，还应该多了解产品本身保什么和不保什么，清清楚楚避免纠纷。对后续理赔流程也要有一定了解，保险不是简单的发生保险事故就可理赔。当然，花点钱去咨询有能力帮你解决问题的第三方，也是一个好办法。

3. 买保险后

一旦发生保险事故，应该及时向保险公司提出理赔申请。像寿险和意外险这两种产品，保险事故发生后，必须在约定时间内通知保险公司（一般都是10天），否则将有可能影响最终理赔结果。遇到任何不公的待遇，要有法律意识，律师、保监局都是消费者可以求助的对象。

好的，今天的文章就写到这里，上述分享来自精算君多年的从业经验，如果你觉得有用，不妨留言或者转发给更多朋友！