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人都病死了,保险公司:治疗未到90天不赔!这是什么原因?

2019-08-14 13:39:45 1点赞 5收藏 0评论

保险经常会有这样的特点,顺利赔钱之后就石沉大海了,很少有人关注,因为在我国传统来讲有病算是家丑,不可外扬,所以理赔后都销声匿迹了,但若是出了一个拒赔案件,保险“骗人”的观点一下就被点燃起来,7月份《京日报》报道了一个理赔案例,今天讲述下重疾险理赔知识。

人都病死了,保险公司:治疗未到90天不赔!这是什么原因?

01 理赔案例

厉先生是江苏一家发电厂职员,去年2月份,身体不适去医院就诊,结果被确诊为慢性肾脏病5期,后续厉先生开始做血液透析治疗,病情严重,医院两次给家属下病危通知书,不幸的是,厉先生在做完第三次血液透析治疗之后,出现并发症,病情不断恶化,不久离世

厉先生单位为职工投保每人15万保额的团体重疾险,家属以重疾险“终末期肾病”导致身故,向保险公司申请理赔,得到的却是保险拒赔的结果,理由是:厉先生做血液透析未达到约定的90天,所以拒赔,随后厉先生家属将保险公司提起诉讼

人都病死了,保险公司:治疗未到90天不赔!这是什么原因?

02 案件分析

很多人都觉得:人都病死了,还不算严重?保险公司是不是在找借口拒赔?

其实重疾险并非是:确诊即赔,这点之前在文章中也有详细介绍过。重疾险理赔分3种情况:

1、 确诊即赔:比如像癌症、多个肢体缺失等

2、 约定手术赔付:冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等

3、 达到约定状态赔付:脑中风后遗症、双目失明、瘫痪、终末期肾病、严重脑损伤等

而厉先生所患就属于第三种,合同上是这样约定的:

人都病死了,保险公司:治疗未到90天不赔!这是什么原因?

所以按照书面拒赔是符合常理的,但是,法理不外乎人情

法院:“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”,只是规定了疾病严重程度,厉先生确实患有终末期肾病,若不是因为并发症导致离世,90天的血液透析也只是时间问题,所以理应赔偿15万元,并承担因诉讼产生的费用

人都病死了,保险公司:治疗未到90天不赔!这是什么原因?

《保险法》第二章保险合同第一节第三十条: 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

说白了就是当出险保险纠纷有争议的时候,法律多数会维护被保人(客户)的权益

所以保险还是要买的,万一赔了呢?宁愿花一个月工资买保险,不花一生积蓄进医院。保险很复杂,究竟怎么买?提前做好风险规划,这样才能避免多花冤枉钱

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