重疾保险研究院 篇九：女子患病前买20万意外险，出院后理赔被拒！保险公司：凭什么赔

真实案例：

2018年12月底，白女士为自己投保了一份定期且长期的意外险，基础保额是20万，保障的是意外身故/伤残，附加了医疗保障和每日住院津贴两项保障。

在2019年6月份白女士突发急性阑尾炎在医院进行住院治疗，并进行了阑尾炎切除手术，共花费了1.5w。出院后，白女士便带着相关的医疗费用单向保险公司申请理赔，结果，第二天，保险公司拒赔了白女士的理赔申请，理由是：所发疾病并不属于意外。

白女士很不理解，我所买的保险产品明明包含了医疗和每日住院津贴两项保障，自己也确实住院和花费了医疗费用，保险公司凭什么拒赔？

小新分析：

保险公司的理赔很简单，只要符合保险条款，保险公司就会按照保险合同约定去理赔，那么在白女士这件事上会拒赔呢？

其实很简单，如果大家对意外险有一点了解的话，应该会知道，白女士所买的意外险中的医疗和每日住院津贴保障两项，是有前提，叫做意外医疗和意外每日意外住院津贴，也就意味着，只有被保险人发生了意外事故所导致的就医费用和住院费用，保险公司才会进行理赔报销。

意外险保的是意外。现实生活中什么才算是意外呢？却是大有规定。保险上的意外一定要满足：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件几个条件。

• 意外一定是外来的，不能是因为自身身体机能导致的变化或疾病，这属于内因。比如：猝死！

• 意外一定是突发的，比如：中暑。中暑在一定程度上认为是可避免的，并不是突发的。

• 意外一定是非本意的，不能是自己的主动行为，比如：自伤或者故意导致他人受伤，保险公司肯定是不赔的。

• 意外一定是非疾病的，如果是自身疾病所造成的，那么不能成为意外。

有了这么多限制，肯定很多人想，那么意外险到底赔什么呢？小新告诉你，那可多了！小到猫抓狗咬，摔倒扭伤等，大到交通事故、溺水触电等，都在意外险的赔付范围内。

而白女士得的是急性阑尾炎，虽然是突发的，但确实是疾病，并不在意外事故的范围之内，故而是无法用意外险进行报销的。这也是保险公司拒赔的原因。

如何防止我们所买的保险理赔被拒？

很多被爆出来的案例给大家造成了一个假象，保险公司以拒赔赚钱的。如果真的是这样，为什么还有如此多的人愿意购买保险呢？为什么保险公司还会存在于这个世上呢？相信国家也不会同意这么做的。实则是被拒赔的案例还是占少数的，保险公司每年几百个亿的理赔额也不是假的。

而很多拒赔的案例主要集中在这2点上，小新给大家说下，大家可以掌握以下。

1.未如实告知或者隐瞒疾病进行骗保

这是大多数拒赔的一大原因之一，也是保险公司最为头痛的。很多人在投保前隐瞒了自己的身体的真实情况，造成保险公司很大的理赔风险，从而在发生风险后去理赔，保险公司很难去理赔的，毕竟他们也不是慈善机构。

这种情况出现在健康险中，因为我们在买这类险种时，需要填写一份健康问卷，上面会会列出很多的疾病和身体现象，让我们去如实，是否当下或者曾经患有，如果有，则是既往病史，不能购买，这会增大保险公司的理赔风险；如果没有，那么就可以正常投保，按照标准体承保。但前提是我们一定要如实告知，如果选择隐瞒，后期理赔时，保险公司查到轻则拒赔，重则拒赔的同时还会不返还保费，甚至付上法律的代价。当然，保险公司也不会什么都会问，问的都是一些重要的疾病，像小感冒什么的，有了也能正常承保的。

2.买了保险，却以为什么都保？

保险都有一定的保障范围，没有一个险种是可以保障所有的风险，即使有，也是组合保险，并不属于单一险种，比如：意外险保的就是由意外带来的风险；医疗险保的就是大病小病的所导致的医疗费用风险；重疾险保的就是大病重疾所导致的医疗费用风险和经济损失补偿；寿险保的是身故/全残带来的家庭收入风险。他们都有各自的职能和责任。所以，我们在买了保险之后，一定要清楚的知道，我们所买的保险到底保障我们日常中的哪些风险。

就比如白女士是疾病风险，意外险肯定是不保的，而是在医疗险的保障范围之内，如果白女士购买了小额医疗险的话，那就可以进行报销的。这种情况本就不在保障范围之内，保险公司又怎么会赔钱。

同时，虽说各个险种都有各自的责任，但其险种中也有免责条款，这些条款中的有进一步限制了具体责任，所以这点我们也要认认真真的看清楚。

总之，不管是怎么样的理赔，只要风险符合保险条款，保险公司没有拒赔的理由，如果进行了拒赔，告他，绝对赢！

一句话：有理走遍天下，无理寸步难行！在保险理赔纠纷也是通用的，毕竟法院是一个讲究公平公正合理的地方。