几字之差，差点少赔几十万？

大鱼测评第850篇原创

A女士2020年11月投保重疾险，2022年7月出险，明明符合重疾理赔条件，却因为病历写错几个字，遭到保险公司拒赔。这究竟是怎么回事？怎样才能避免类似情况呢？
本文就来聊聊这个话题。

影响理赔的常见病历描述

1.时间线

合同生效日、复效时间（如有）、等待期等是一份保险合同的重要时间节点。
就诊口述病情时，一定要注意时间描述：会影响核保结论的情况症状或疾病，如果时间点记录为投保前，那么会被判定为未如实告知；符合理赔标准的疾病情况，如果时间点在等待期满之前，会被判定为不在赔付时间范围内。——这样都是常见的可能导致理赔纠纷的情况。
我们来详细看看文章开头提到的A女士为何被拒赔：
A女士2020年11月投保重疾险；2020年12月因为呕吐就医，诊断为腔隙性脑梗，所幸并无大碍，后续工作生活也基本未受影响；2022年7月，A女士因身体不适就诊，医生询问病史，她告知前述情况并随口说2020年发病，于是医生在病历上写“腔隙性脑梗病史2年余”；随后A女士被确诊为肺癌，拿到病理报告，符合重疾理赔条件。

A女士投保时明明做到了如实告知，等待期内患病，没达到轻症、中症或重疾的理赔条件，按理是不影响合同有效性的；肺癌的发病、确诊时间也是在等待期后，并符合理赔条件，按实际情况理赔应该挺顺利的；但她罹患的疾病是无法通过核保的，因为病历时间描述不准确，被判定为未如实告知投保前记录，且此时保险合同成立不满2年，无法用“2年不可抗辩”争取理赔。
仅仅误写了“2年余”三个字，几十万保险金差点就赔不了了！2.出险原因如果因意外出险，最好请医生写明意外事由，尤其在只买了意外险的情况下，是意外还是疾病出险，是能否获赔的关键；没有明确认定责任时，不要随意出现他人致伤等类似描述，第三方责任造成的医疗费应由责任人支付，社保、商业医疗险均不承担。3.疾病定性在没有确定的情况下，病历上最好不要有先天性、遗传性、旧病复发等描述；有些病历还会出现疾病代码，先天性疾病通常以Q开头，也请医生不要随意选择。这些情况，大多数商业保险是不赔的。另外，现在很多医院都是电子病历。医生写病历时为了提高效率，很多时候是在复制粘贴的基础上修改的，这就很容易写错病历。我们曾遇到过尿红细胞异常误写为“肾炎”、一过性血压升高误写为“三级高血压”等等情况。一定要注意病历是否有写错的诊断，否则会给核保和理赔造成很大麻烦。4.其他病历中记录的烟酒史，如果数量或年限超过投保时健康告知的情况，也有可能影响理赔。

应该怎么做？

1.口述病史要严谨，不要夸大
很多患者面对医生时，也许是希望引起医生重视，会有意无意地夸大病情或不适症状的持续时间。这不仅对治疗没有帮助，还会给理赔埋下隐患，因此口述病史一定要严谨、实事求是。

2.及时、认真检查病历，发现问题及时请医生修改
内容上，重点关注上面提到的时间线、出险原因、疾病定性及烟酒史等问题。
时效上，门诊就诊最好出了诊室立刻打印检查，住院则建议在出院前仔细核对。一般这时改病历的难度是比较低的，过后修改难度相对较大。
提醒：很多人误以为有时候看门诊没有病历，其实绝大多数正规医院每次就诊都有病历。只是现在多数医院都是电子的，一般医生不会主动提供。如果患者有需要，可以自助打印。
3.与医生友好沟通说明自己有商业保险，必要时可提出合理、明确的诉求，请医生帮忙。不违背医学常识和职业道德的要求，多数医生是愿意配合的。

比如为了理赔需要做特定检查，请医生开检查单；有些检查一旦错过时机，就没办法做了，如果该检查正好是理赔的关键依据，就可能导致少赔或不赔。
一些不完全符合保险条款的情况，也可以请医生协助。比如查出恶性肿瘤时已到晚期，影像学检查已经基本可确诊，临床角度不建议做手术或穿刺时，就无法拿到病理报告。而根据重疾险的恶性肿瘤理赔条款，病理报告是必要资料。这时候可以请医生详细写明情况，表明虽然未做病理，但现有检查已经能确诊，对争取正常理赔也是有帮助的。

写在最后

我们处在信息爆炸的时代，不少消费者投保前都会查阅大量文章、视频，只为选到“最好”的保险；但投保后就觉得万事大吉了，只顾着每年按时交钱。到了发生风险要理赔时，却因为一些细节没注意，导致理赔金额大打折扣、甚至被拒赔。病历书写只是其中最常见的问题之一。多数情况下，保险公司不赔，未必是故意为难消费者。毕竟无论做多少广告，理赔仍然是最好的宣传。但理赔也要有合理依据，否则核赔人员会面临检查、审计处罚的后果。因此，一定要重视病历描述注意事项。需要自助服务的，可以收藏本文、记住要点；有靠谱的保险业务员服务的，记得在首次就诊前就与ta沟通并保持联系，由ta为你提供专业协助。

End.