以终为始，用拒赔案例教你—买保险之理赔到底有多难?

我们不可能在向前看时，分辨出哪些点正在连成线；而只有在事件发生后的回顾中，才能发现连成线的若干个点。”

痛定不思痛，就白痛了！

数百万保险代理人朋友圈高喊着传播爱与责任，免费看电影继续贩卖焦虑、恐慌与不安，吃着火锅唱着歌，最后放大招买份保单解千愁。接着不幸降临，发生了这样的拒赔案例，当初那群代理人沉默了

图1

诸如以上案例，不胜枚举。都说保险买着容易理赔难，甚至民间有这样的说法，“保险只有两个不赔，这也不赔，那也不赔”。那处于劣势的我们是否要因此望而却步，止步于保险大门之外？

理赔难是常态还是个例？

大公司的闪赔是真相还是广告？

同样是保险，为什么他赔我不赔？

理赔纠纷的最大根源是什么？

理赔难是常态还是个例？

先看8月10日银保监会刚发布的大数据。

保险理赔统计数据（2018年1-6月保险统计数据报告）

2018年上半年，赔款和给付支出5987.78亿元，同比增长3.50%产险业务赔款2628.58亿元，同比增长14.56%；寿险业务给付2489.40亿元，同比下降12.41%；健康险业务赔款和给付745.00亿元，同比增长36.18%；意外险业务赔款124.80亿元，同比增长22.65%。

保险消费投诉情况（关于2018年上半年保险消费投诉情况的通报）

2018年上半年,中国银保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉47900件。其中,保险合同纠纷投诉46896件,占投诉总量的97.90%,涉嫌违法违规投诉1004件，占投诉总量的2.10%,较上年同期增长1.83%。涉及人身保险公司21147件,占比45.09%,较上年同期下降6.47%

人身保险公司万张保单投诉量平均值为0.22件/万张。

人身保险公司亿元保费投诉量平均值为1.34件/亿元。

人身保险公司万人次投诉量平均值为0.05件/万人次。

结论：谣言止于智者，通过上面上亿元的真金白银理赔款和万分之一的投诉率，说明理赔难是个例而不是常态。

大公司的闪赔是真相还是广告？

接触保险以来，大小保险之争始终横亘在客户和万千代理之间。大公司网点满天下，实力就真的可以超乎于法律？放下利润之争轻松理赔？且再看北京保监局大数据, 《北京地区各家保险公司理赔时效数据》

截至2018年二季度末，北京地区商业健康保险服务评价指标（个人健康险业务）显示，承保、理赔时效均较上期略有缩短。其中“保单平均出单时效”为1.27天，“理赔平均时效”为1.96天，“小额简易案件理赔平均时效”为1.8天。

图2

观察可知，最快的1天内即可理赔，最慢的5天可以理赔结案。而平安集团旗下的平安养老、人保旗下的人保健康相对靠后些。如果看更早的数据，会发现这个排名的顺序经常变动很大。但是不影响我们得出结论，理赔的速度和公司品牌知名度，是否合资，公司规模大小没有直接的联系。而取决于保险公司的经营战略格局，即人力、财力、基础设施、信息化投入的多少。

同样是保险，为什么他赔我不赔？

A君，男，55岁，轻微脑中风住院，花了8000块。

出院后，拿自己的百万医疗险找保险公司要300万的保额，保险公司不给不说，连住院花的8000都没给报。

想起隔壁一次性拿到70万现金赔付的邻居的女儿在保险公司工作。A君从此觉得：买保险能拿到赔付，肯定是靠关系……

B君，男，38岁，给自己的老娘买了一份保额50万的意外险。

后来老娘心脏病发，意外猝死，B君找保险公司要钱，保险公司拒赔，理由是猝死不是意外。B君纳闷，天底下还有比猝死更大的意外吗？

C君，女，24岁，打乒乓球不慎扭伤右脚，住院花了小1000。

拿自己的意外险去报，却弄丢了医院的诊断报告和发票原件，保险公司死活不给报。C君心里委屈，保险公司难道一点变通都没有吗？

保险，本质是一份白纸黑字，具有法律效力的合同。

也就是说，合同在保障范围之内一旦触发，保险公司赖不了账。

上面说的三个case，保险公司不赔，是因为全部不在合同约定的赔偿范围之内。

A君买的百万医疗险，是以花多少报多少的计算方式赔偿的。如果认真看，就会发现合同写的清清楚楚。而一生病就能拿到巨额赔偿的，叫重疾险。

当然，也要患的病在合同范围内才给赔。

B君，把生活常识等同了合同条款。这两者的差别其实非常大。

因为心脏病促发的死亡，属于疾病死亡，而不是意外死亡。可能咱们觉得有诈，但意外险的条款里也写的清楚，不赔。但是也有些意外保险特意添加了猝死责任。

C君，其实有点可惜，保险合同已经触发了，但证据没有保存好。保险公司是不可能听你“口头陈述”的，如果这样都行，保险公司早被骗保的掏空了。

结论：首先保障全面是基础，其次一定要知道自己买的到底是什么保险，并且知道理赔需要什么条件。

图3

意外险：只有发生意外才能理赔，紧急情况下（急诊）可就近就医，不限医院，病情稳定后有医院限制（大部分为二级及二级以上公立医院）才可报销。

医疗险：非急诊情况下，需要严格按照条款上就诊医院的限制来就诊，否则不予赔付。比如大多数百万医疗险的报销范围限定在普通住院部，去特需部住院没办法理赔。

重疾险：记住3大理赔标准：

（1）确诊达到疾病程度才赔付：比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等，这些比较好理解，只要确诊了就赔付。

（2）达到某种症状的状态才赔付：比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失，这些更多是状态的约定。

（3）需要经过规定的手术才赔付：比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。

理赔纠纷的最大根源是什么？

照例先看保监会官方大数据（关于2018年上半年保险消费投诉情况的通报）

投诉集中反映分红型人寿保险销售纠纷、意外伤害保险理赔纠纷和健康保险理赔纠纷等。

分红型人寿保险销售纠纷4569 件,占销售纠纷投诉的46.67%,主要反映承诺固定分红收益、隐瞒保险期间或缴费期间、隐瞒退保损失、与银行存款或理财产品做简单对比等问题。

意外伤害保险理赔纠纷3073 件,占理赔纠纷投诉的42.47%,消费者对伤残等级未达到赔付标准、意外事故不属于保险责任、职业类别不在理赔范围等拒赔理由不认可。

健康保险理赔纠纷2820件,占理赔纠纷投诉的38.97%,消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可

人身保险投诉事项统计表(单位:件)

图4

分析可知产生纠纷的根源：

首先保险代理人职业素质有限，没有尽到最大诚信原则，没有做到提示告知风险责任保障具体内容。而是夸大保险责任或收益、隐瞒保险期限和不按期交费的后果、隐瞒解约损失和满期给付年限、虚假宣传等问题。

其次客户认知有限，没有健康告知和阅读条款内容。在误导的情况下，依赖于人情，较少关注了解学习保险相关知识。对理赔金额、范围、预设和效率存在过高不合理的预期，所以理赔时经常发生A、B、C君的情况

最后保险公司虽然有钱不怕赔，但是在面对少数一部分瑕疵理赔案件时，其趋利性的商业本质会其优先采取试探性的拒赔。所以强大自己，学险、懂险、用险是解决问题的根源。

而其中关于人身险，造成纠纷的最大因素是没有如实告知住院史、手术史、疾病史等身体健康情况。

回到开篇拒赔案例，该客户经保监会诉求无果，果断采取法律手段，获得正常理赔。

那问题又来了，是不是不如实告知，都能理赔呢？

且看下一个拒赔案例

图5

为什么同样未如实告知，轻微高血压可赔，而肺炎一审可赔、终审拒赔，背后隐含了怎样的法律、医学常识？

感冒、发烧、结石、痔疮、结节、增生是不是都得如实告知？

究竟哪些是影响理赔的关键，如何事前规避？

怎样告知才能在极端情况下轻松获得巨额理赔解燃眉之急？

预知后事如何，敬请关注下篇文章《用拒赔案例教你买保险-健康告知》

云彡观点:

大胆买保险，法律保护你。花十万人的钱，救自己一命。

能够承保的保险就是最好的保险；虽然保的是小概率事件，但是对发生了的家庭就是100% 。

请善待你的健康、身体、生命，它们是你创造财富的最原始积累。

参考数据来源：

北京保监局

《2018年二季度北京地区商业健康保险服务评价指标通报》

中国银保监会

《中国银保监会办公厅关于2018年上半年保险消费投诉情况的通报》

《2018年1-6月保险统计数据报告 》

中国裁判文书网

《中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司诉李好人寿保险合同纠纷一案二审民事判决书》

千金难买早知道，万金难买后悔药，越早看文章越知道。

云彡感谢广大人士的支持与关注，非常欢迎您关注、参阅我的文章，我衷心希望我的文章能够为您的家庭资产保驾护航，我将继续总结简单实用的干货。