骗保803万？保险公司这波操作有点猛！

创作立场声明：纯科普

急死我了！

最近有一位w先生来找我们，想买一款重疾险。

但他患有二级高血压，医院和门诊都留有记录，不符合那款重疾险的要求。

我们肯定不能让他乱买。

谁知他跑去别处买了，还得意洋洋地跟我们炫耀：

代理人说了，只要他不说，保险公司是查不到的。

天！

这也太小瞧保险公司的调查能力了。

正好今天正好有一起骗保案要和大家分享。

涉案保额高达803万，调查过程更是紧张激烈。

先上央视的解说视频。以前我们都是站在被保人的角度，今天就换换口味，用保司的视角来品品这个案子。
2017年3月，无锡一家保险公司收到了一份理赔申请。申请人我们称他杜先生。他在2016年9月，投保了一份重疾险。现在确诊了甲状腺乳头状癌，特来索赔。保险公司一对资料，发现了两个巧合点：一是等待期刚过就查出了癌症，有点太巧了。二是杜先生是一名外科医生，而他的妻子是XX保险公司的老员工。医学加金融的跨界组合，让保险公司的心头咯噔一跳。于是，保司立刻派侦察员展开调查：一、找同行交流。无锡保险行业协会组建了一个名为“反保险欺诈”的微信群。侦察员刚把杜先生的情况发进去，就有3家保险公司回应。他们表示也收到了杜先生的理赔申请。无锡保险协会直觉有大事，当下组织各大保险公司一起排查。结果令人大吃一惊！这位杜先生在2016年5月到9月间，花了30多万元，分别在13家保险公司投保了重疾险和防癌险。如果杜先生这回理赔成功，可以拿到803万元。但如果今年没有出险，那接下来的数十年内，每年要承担30万元的保费。而杜先生一家的年收入也不过30万元，全拿去交保费的话，生活肯定成了问题。大家将心比心，换作自己会这样做吗？不是对理赔有十足的信心，谁会下这样的血本？于是保司大胆推测，杜先生很有可能是在知道自己身患癌症后，才来投保。此时，保司已经报了警，与警察一同展开了第二轮调查。二、调查杜某的就诊记录和购药记录

就诊时用医保，能省不少钱。

同时，你近几年的就诊经历，和购药记录，都会留在记录里，保险公司一查就可以查到。

如果当地没有查到，会扩大范围，查你的户籍地，查你待过的城市，一个一个查你的疾病史。

像甲状腺癌这样的重疾，是需要药物控制的。

这类药物价格不菲，一般人都会选择拿医保卡结算。

如果杜先生有用医保卡，一查一个准。

保险公司先去了社保局，调取了杜先生的就诊记录和购药记录。可惜没找到线索。保司换了个思路：杜先生会不会动用业内的关系，找熟悉的医生看病。三、前往医院、大型体检机构找线索保司与警方兵分两路。一边去找杜某所在医院的医生护士调查了解，一边赶往无锡治疗甲状腺乳头状癌症的专科医院进行排查。仍是没有收获。保司猜想，杜先生很可能谎报了自己的身份信息。人海茫茫，去哪里搜索这个假身份？四、调查被保险人的亲朋好友他们先从杜先生的亲朋好友查起，甚至还安排了卧底，严密监察。终于，有一位医生向警察反映：杜先生曾在2016年5月份做过一次甲状腺检查，疑似有肿瘤。他当时还建议杜先生在专科医院做进一步调查，以确诊病情。这可是个大突破！保司立刻缩小了范围，死磕杜先生5月份的行程，查出杜先生的车曾出现在一家医院门口。他们奔往医院，揪出了一份甲状腺癌病历。有意思的是，病历上的名字，叫做杜飞。更有意思的是，全网查无此人！而他的年龄、病例报告和B超报告与杜先生十分酷似。答案呼之欲出！为求稳妥，他们又邀请来多位甲状腺疾病医学领域的专家，对这两份材料做终极鉴定。最终，推断出这两位患者是同一人。证据确凿！杜先生夫妻无从抵赖，只好低头认罪。

看了杜先生的案子，我一遍遍问自己，换作自己，能逃得过保司的天罗地网吗？答案是，绝对没可能。杜先生这个案子发生在2017年，现在已过了4年，保司的调查水平早就更上一层楼。首先，那时的门诊记录都是手写，而现在早已变成电子版。咱们的姓名、年龄、过往病史也都在那张医保卡里。就诊时轻轻一刷，你得了什么病，做了哪些检查，出院的时候买了什么药，花了多少钱，都会进入医院的数据库。这些信息，过去被储存在不同医院的系统中，彼此并不互通。但现在，哪怕你去其他省市体检，也照样追踪得到。加上2018年出了新条款：门诊病历记录的保存不少于15年，住院病例更是不少于30年。

一般隐瞒病史，大多是撑过犹豫期就投降了。毕竟像杜先生这样的癌症患者，万一癌细胞扩散可不是闹着玩的。
稍微久一些，撑过一两年的都算胆大包天。但现在，无论你只是简单地做了个化验，还是住院开刀，所有的诊疗记录，和医学影像资料都是可以找到的。想扛过这15到30年，再去报案，先看健康状况答不答应？更厉害的是，保险大数据时代来了。咱们常用的手机软件，比如支付宝、微信、微博、淘宝，全都是实名认证的。买药的时候用支付宝付个款，看病的时候用微信预约一下。更有甚者，你点外卖、垃圾食品的次数，以及熬夜的次数也会被记录在内。我一个初中同学，有类风湿性关节炎。每次去医院就诊时都是用支付宝付款，也曾用支付宝上的健康金抵扣医疗费。他是外行人，看不懂健康告知，投保支付保上的好医保医疗险时，一路只按“是”。没想到最后一步时，直接被拒保了。

我只好安慰他，还好是投保时被查出来，如果赔时被查出来，保费都捞不回来。也叮嘱大家一句：千万别抱侥幸心理。在保司严密的风控之下，想瞒？除非你会孙悟空七十二变。

如果被查出有违规操作，后果很严重。保险公司就可能拒赔，并解除合同。甚至悄咪咪给你来一个业内通报，把你打入业内黑名单。以后再想买保险就难了。而且，还可能会被法律制裁。在《刑法》第198条里，明确地说道：

像是编造保险事故，夸大损失程度，等骗保行为，最高处以10年以上有期徒刑，以及两万元到20万元的罚款，或者没收财产。像杜先生，不仅拿不到803万元的理赔款，30多万元的保费也拿不回来，还要承担法律责任。可谓是骗保一时爽，被抓火葬场。

同样是被保人，有些朋友可能会替杜先生一家惋惜，觉得保险公司的做法不妥。说句实话，保险公司在没有确定骗保时，就把他的信息发布到一个公开的微信群里，有些欠妥当。但保司后期的调查，是完全合规的，也是经过咱们被保人签字同意的。理赔过的朋友应该知道。在申请理赔款时，需要提交一份《理赔申请书》。而《理赔申请书》上面有这么一句话：

本人授权任何 医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给XX保险公司及其代表。我们签了，就是授权了保险公司的调查行为。那为什么投保时不查，非要理赔时才查？因为调查的成本太高了。投保的用户千千万万。如果投保时，就对每个用户像对杜先生那样展开地板式调查，耗费的人力、物力成本会非常大。如果把这个成本摊进保费里，估计保费会翻n倍。但是谁愿意为此而买单？打死我也不愿意，相信大家也是。况且，调查的时间估计也不短。如果在这段期间生病了或出意外了，是算在保障期内还是保障期外？赔还是不赔？这又是一个新纠纷。

不过，大家不必太紧张。保险公司理赔调查，并不是为了故意拒赔，只是理赔的正常流程。只有发现了一些古怪，比如：

刚过等待期就报案；

病历或收费单据有修改的痕迹；

一个从来不买保险的人短期内投保了大量保单。

保司才会加大审核力度。况且，咱们身正不怕影子斜。只要做好下面这3件事，后期的出险又符合合同规定，那保司绝对没有理由拒保你。1、就诊时别夸大病情我一个IT行业的朋友，因头疼住院。因为想多休息几天，就扒拉着医生的袖子，一个劲哭惨。说脑子里前几年长过瘤子，疼得厉害。本是随口抱怨，谁料医生唰唰唰把这话写进病历里，情况立刻严重了许多。我朋友当时还庆幸多请了几天假，但到后面理赔时，直接被判定为既往症，拒赔。但现在一提起还是泪流满面。希望大家就医时，一定要注意尺度。千万别夸大病情，更不要带这些词语：先天的，原生的，Ｎ年前就有，旧病复发……以免被保司揪住小辫子。2、走健康告知时，一定要如实告知健康险大多会对我们有一些健康要求。像大家平时不在意的血常规异常，结节、增生等，其实都涉及了健康告知，需要如实告知的。但很多朋友，并非刻意隐瞒，只是单纯的看不懂里面的内容。没关系，可以来咨询我们。我们的顾问老师一定会帮你一条一条核对好。把所有的争议，在付款之前解决掉。3、等待期内别去体检保险产品会有一个等待期。重疾险一般是90或180天，医疗险一般是30天，寿险一般是60-180天。如果查出重大异常，有可能会影响理赔。所以无论是公司发体检卡了，还是有一点轻微的不适，最好在等待期过了再体检。

骗保一时爽，调查火葬场。希望开头的w先生，尽快回头是岸。对于咱们投保人来说，买保险，就是图安心。千万别抱着侥幸心理，拖着病体，和保险公司玩捉迷藏。如果曾经有什么异常，就诚实一点，如实告知。这样，理赔时才能理直气壮呀。我相信我的读者，都是最坦荡的一群人。