智齿也能“变废为宝”～自体牙移植术

前两天的一篇关于拍口腔CBCT的文章里面讲到过“自体牙移植术”，底下有小伙伴评论，可能觉得不可思议吧，实际上和大多数患者的第一反应一样，觉得“这怎么可能”？那我们换个角度来看，我们医生值夜班的时候经常会碰到的一种状况就是小朋友摔倒把牙齿摔掉，懂一点医学常识的家长会把掉下来的牙齿放在牛奶里面或者含在舌头下面，30分钟内赶紧来医院找医生看看能不能再植回去，专业名词叫做牙脱位再植，大家感兴趣可以自行百度，我们口腔医学教科书明确有这一章节。我们回过头再来看自体牙移植术，它的定义就是将牙从一个位置移植到同一个体的另一位置的手术过程。这个再植和移植能否成功实际上基础理论和原理是一样的，目前自体牙移植的广义概念分类其实就包含同一个位置再植，那么大家现在再看自体牙移植还会觉得不可思议或难以理解吗？

最常见的智齿移植

意向再植（自体牙移植的一种）

手术扶正（也是自体牙移植的一种）

为什么“自体牙移植术”几乎无人知晓、也少有医院开展这个项目？

这个话题最敏感，原因各种各样，我个人总结了一些我认为可能的原因，先声明：皆为主观、主观、主观！！！不一定是事实，要是有异议，可以温和批评，我绝对改！！！

• 原先自体牙移植术还处于实验验证阶段，不管是动物实验、还是细胞实验分子实验，都缺乏科研成果的支持，尤其是高等级文献支持，以及系统性的整合规范，更缺乏大佬的站台和共识！而且，当时国内外都没有一个公认的、具有可操作性的自体牙移植术的规范化操作流程。不过，2020年我母校专家牵头在中国口腔颌面外科杂志上发表了《自体牙移植术规范化操作流程中国专家共识》。有了这个做基础，才开始陆陆续续有医生开始尝试这项技术。
  

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• 自体牙移植术对医生外科技术水平要求比较高。由于不像种植，有专门的系统和器械套装，基本上所有临床可能遇到的情况都有专业的设备和器械傻瓜式操作，自体牙移植完全需要凭医生的经验来预备牙槽窝（磨骨头），并且要术中移植操作时间需要尽量保证在十来分钟左右（操作时间久了成功率降低），而且还需要几乎无创完整拔出智齿，对医生微创拔牙水平也是有要求的。规模大一点的口腔医院或口腔科都会细分科室，哪怕不分科，也并不是每个医生都是全能，擅长所有的口腔操作，尤其是手术。由于颌面外科医生培养难周期长风险大收入少，真正会手术或者愿意做手术的颌外医生越来越少（当然种植除外），因此自体牙移植会做的人相对较少。
  

• 再一个就是经济效益问题。先说自体牙移植收费吧，各个地区各家医院实际上没有统一标准，不像种植牙分各个品牌，畅销品牌如某*TI植体，经销商是不会允许价格竞争的，所以成本居高不下，结果到老百姓头上基本1w起左右，所以很多人说种牙贵的一部分原因就是成本下不来（不知道国家集采会不会降低这些顶级品牌植体采购成本，小道消息好像是畅销品牌基本没有报名，不晓得最终结果如何，大家可以拭目以待）。据我了解，我母校那边应该是收五六千左右，毕竟是顶级口腔医院。我们医院因为是我牵头在做，定价3k左右，私人医院和私人诊所收费更灵活一些。

• 做的海报

• 最后是学术争议问题。目前哪怕是有了规范化操作流程的中国专家共识，但很多同行依然是不认可这项技术的。我主观分析几点可能的原因（小喽啰求生欲满满，大佬们求勿喷）：

一个是成功率的问题，文献报道自体牙移植成功率是86.67%，但实际临床上患者个体差异（年龄、口腔卫生等等）和医生技术水平差异对成功率影响特别大，我平时跟患者讲的保守一点，百分之六七十（没有数据文献支持）。就医学上讲，百分之六七十成功率实际上是有点低的，不像种植牙理论上是95%以上，所以有大佬批评说这种就像是开盲盒，愈后不可控也不好估计，如果广泛开展的话就容易出现很多问题。我觉得大佬说得对，但是个人看法是，只要把术前术后所有问题，和种植牙的优缺点、费用以及概率等等和病人说清楚，让病人多一个选择，有什么不好呢。

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插一个插曲，有一个同行，做了一例自体牙移植，做的很漂亮很成功，发到微博上，没想到好多业界大佬都下场开怼，怼到后面就说这个年轻医生极其不负责任，在患者身上做这种有点实验性质的手术，同行说，我都做了很多例自体牙移植术了，况且这个是亲戚，他愿意试试看，哪怕失败了大不了再种牙，又不影响。大佬说你愿意跟亲戚实验就实验，为什么发到网上来呢，这样会给公众造成误导，认为这项技术很成熟很好，殊不知就是N多年前淘汰掉的技术。是非对错我不敢评论，就是告诉大家这项技术的同行观点分歧比较大，之前接到一个病人想拔智齿，刚好还有一颗大牙烂成残根了，我就说反正这两颗牙都要拔，不如把智齿拔完直接当场移到前面，我把术前术后所有问题讲清楚后，约好拔牙的时间，结果她又跑到省级口腔医院问了下，人家说不要相信那个医生，这项技术不靠谱（是不是很奇怪，既然那个病人相信省级医院的医生，为什么不去那拔牙，而要到市级医院拔呢，因为便宜呀 ）。

@@@@再说一个例子吧，前几个月科里同事的一个亲戚小女孩16岁左右要拔牙，右侧第一磨牙，估计是不是六七岁吃糖吃的比较多，上面两颗都坏掉了，左边第一磨牙一年前已经拔掉种了一颗（我一般不太建议18岁以下的小孩种牙，因为未成年一般颌骨还没有彻底发育好，可能是诊所的医生觉得要是等到18岁，可能就不一定会去那种了吧）。同事说这是我亲戚，能不能帮忙把智齿移过去，因为是同事关系，省了很多沟通时间，女孩妈妈和女孩都因为同事推荐的原因特别愿意尝试（如果是不熟的人，患者不一定完全相信医生的话，医生沟通的时候也会保护自己，把成功概率说的稍低一些）。过程不详细说了，结果就是那菇凉条件特别好，智齿移过去不仅特别匹配，牙髓血运也重建完好了（牙髓重建条件要求极其苛刻，可以说小女孩占天时地利人和），最有意思的就是左侧种植牙，右侧移植牙，同一个位置，下次她来复诊的时候我一定要拍个片子，这个对比比做多少实验还有说服力。要是病人同意，回头我把图片补充进来。

还有一个原因是，容错率问题。说实话种植的容错率要高很多，哪怕我种牙种的稍微歪一点，偏一点，最终都有办法修复过来。哪怕是新手，也可以事先做好导板，数字化导板在术前就把位置、深度等等完全设计好，医生只需要傻瓜式操作即可。医生种得快种得慢都不太影响后期的结果，种完基本可以预料到后期的成功率。但自体牙移植不同，差1mm都放不进去，而且需要在几分钟以内，完全凭经验找到这个阻力点并磨除，超时或者动作稍大都可能影响后期的成功率，医生在整个手术过程中所要做的就是凭经验一点点不停地降低失败率，规避失败风险，感觉不是和牙齿做斗争，而是和成功率做斗争。当然现在我也开始利用数字化来提高成功率了，下面这张图是我3D打印的智齿，大家能分清这是真的还是假的吗。

最后一个原因呢，是市场原因。口腔这一行因为对检查和检验的依赖度比较低，开诊所的门槛也比较低，再加上政府完全放开了区域限制，想开几家开几家，所以目前口腔诊所遍地开花，自然咱们这一行也是相当的卷。今年的经济形式不好，大家口袋的钱少了，看牙花费自然也就少了。因此呢，我认为看牙的人是存量市场，你多吃一口，人家就少吃一口了。所以如果真是自体牙移植术推广开来，因为技术问题无法开展的医生收益就少了，因为利润率太低不愿开展的种植医生收益也会减少。

总之，各种原因叠加导致这项技术有争议，同行认可度不高。我还是那个观点，有争议没关系，咱们老祖宗最擅长的就是搁置争议，把这项技术的前前后后和病人说清楚，最后病人根据自己的实际情况，做好选择。（实际上术前评估特别特别关键，但是由于现在医患纠纷比较多，哪怕是医生评估下来觉得成功率非常高，但也不可能和病人说的，我就诊的时候就经常看到病人偷偷录音录像，这样一旦哪句话说绝对了，医生就有可能遭殃了。因为做过手术的人都知道，人身上不可预知的东西太多了，要有敬畏心，话不能说绝对。当然了，除非是熟人或者老病号，亲戚朋友不用说，有些经常找我看牙的老病人，基本也知根知底，也就实话说了。）

最后，还是声明一下，以上文字均为我主观感受，一个一个文字边想边手打出来，要是觉得我说的不对，指出来我就改，勿喷勿喷哈。