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少儿医疗险真实理赔案例,实现从拒赔到全额赔付转变

2021-02-24 23:00:18 0点赞 0收藏 1评论

『 投保,只是服务的开始。』

小骆驼最近经手了一个险些遭到拒赔的理赔案件。

过程稍有波折,但有惊无险。经过我们专业理赔老师的努力,我们的客户刘先生还是顺利拿到了赔款。

其实刘先生经历的这个案件非常典型,大家稍有不慎就会遇到同样被拒赔的状况,先来看一看案情的全过程:

少儿医疗险真实理赔案例,实现从拒赔到全额赔付转变

案情简报

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案件流程

去年,我们的一个客户刘先生为他两岁的孩子投保了某款少儿医疗险。今年年初孩子生病出院后,准备齐材料申请理赔,却没想到被拒赔了。

于是我们开始着手了解详细的过程:

一、出险报案

1月14日,刘先生带孩子去门诊看病,确诊为急性支气管炎,并于1月15日-22日住院治疗7天。

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(住院发票)

孩子出院后,刘先生提供了发票、病例、出院记录等一系列材料,并进行了报案。

二、拒赔

1月25日,保险公司驳回了申请,理由一是材料不够完整需要补齐,二是症状未过等待期。症状“咳嗽十天”出现在住院等待期90天内,住院费用无法理赔。

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(拒赔邮件)

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(保司拒赔依据条款)

三、据理力争,案情反转

保险条款上白纸黑字写着的责任免除,刘先生觉得理赔的希望实在是很渺茫。

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但我们团队的小伙伴怎么会轻易放弃?理赔老师立刻开始准备回应材料,找到了中国银保监会最新发布的通报文件,与刘先生的情况正好吻合!

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(银保监通报人身险部函)

健康险产品条款中,约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据,属于侵害消费者利益。

针对于此,我们认为拒保的理由是站不住脚的,于是和保险公司进行了交涉和周旋。

1月26日,保司回复称可以报销,并在当天支付了住院理赔款478.83元。刘先生补齐门诊材料后,也收到了门诊理赔款145.8元,共计624.63元,最终顺利结案了。

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理赔注意事项

这次的理赔案件其实并非个例,作为一个专业资深的保险规划团队,我们总结了理赔过程中需要注意的事项,希望买了保险的同学们都能留意一下,从中吸取经验:

1. 病历书写错误:为了避免因表述错误导致医生书写病历与事实不符而影响理赔的事件发生,在看病前,你应该提前告诉医生有购买什么类型的保险,请医生注意病历书写的措辞,在不必要的情况下,不要书写与保障合同相矛盾的内容,避免影响理赔。

2. 告知家人:这样做是因为如果遭遇严重的风险,是需要家人去报案的。所以,家人知道保单等资料放在哪里是很有必要的,能避免拖延理赔的速度。

3. 及时报案:任何情况下不要慌乱,第一时间联系骆驼规划,无论保险是不是经由骆驼规划平台购买,我们都会全力协助您理赔。

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电影《你好,李焕英》里有句特别感人的台词:“我的女儿,我只要她健康快乐就好”。

孩子体质比较弱,所以不少家长有了小孩之后就成了医院门诊部的常客。虽然都是小病小痛,但每次几百上千块,次数多了也是挺头疼的。

所以小骆驼提醒各位宝爸宝妈:孩子出生后,除了第一时间办社保外,给孩子配置一份少儿医疗险也很有必要。补充医保报销的不足,而且使用频率高,价格也便宜。

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1评论

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    02-24 23:09

    太有意思了,现在这种保险索赔黄牛打着半法律半专家的角色,居然也跑出来写文章了,有意思。
    不过这篇的点还是正的,这点要肯定,个人险还是要严进宽出!

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