99%的保险拒赔，都与这四件事情有关

事情往往不是有希望了才去干，而是干了才有希望。

——坤鹏论保

去年底，坤鹏论保发过一篇什么情况下保险公司会不理赔的文章——《为什么保险公司会拒绝理赔？》。

其中罗列了近20种保险公司可能不理赔的情况。

后来有网友和鹏哥反馈，认为有点多，不容易记，可否再提炼一下。

就像重疾险一样，虽然保障100余种疾病，但真正发病率高的，也就银保监会规定的那25种。

拒赔也一样，造成的原因确实很多，可是，主要原因也就那么几种。

今天，鹏哥就来提炼一下，告诉大家，只要注意做好以下几件事情，大概率情况下不会被拒赔。

本文重点内容：

• 原因一：不在承保范围内

• 原因二：未如实告知

• 原因三：免责条款

• 原因四：等待期内出险

原因一：不在承保范围内

这是一个看似简单，实则最容易出现问题的原因。

大多数拒保，都是因为不在承保范围内。

我们知道，涉及人身保险的有四种：

• 医疗险

• 重疾险

• 意外险

• 寿险

这四种保险，每种都有自己的承保范围，互相之间几乎没有重叠。

但很多人闹不明白四种保险的区别，更别提承保范围了。

我们简单来说说这四类保险，避免大家买错了保险。

1. 重疾险

重疾险，顾名思义，是对重大疾病进行理赔的一类人身保险。

当被保险人罹患合同规定的疾病时，保险公司一次性给付一笔保额。

现在的重疾险市场，为了提高竞争力，也开始对中症和轻症进行理赔。

但是，重疾险的中症、轻症可是一点也不轻，和头疼感冒完全不是一个级别。

通常都是重大疾病的早期阶段。

（1）理赔什么

很多人认为，重疾险保费最贵，所以什么病都能保。

实际上并不是这样的。

重疾险只理赔合同中约定的疾病，并且也不是确诊即赔，而是要分成三种情况：

确诊即赔

达到某种状态才赔

实施了某种特定手术才赔

确诊即赔的疾病在所有疾病中占比都比较低。

反而是达到某种状态才赔的疾病会比较多。

这就是造成很多人认为保险是坑人的重要原因。

因为在大多数投保人和被保险人印象中，重疾险都应该是确诊即赔。

甚至很多保险代理人也是这么和自己客户介绍的，所以才导致后期容易导致纠纷。

实际上，重疾险并不都是确诊即赔，并且只对合同中规定的疾病理赔。

（2）不理赔什么

保险合同以外的疾病，重疾险不负责理赔。

这一点大家要格外注意——保险合同规定以外的疾病，重疾险都不理赔。

不过大家也不需要太担心不理赔的问题，我们现在已经有《重大疾病经验发生率表》，银保监会规定，所有重疾险都必须包括25种重大疾病。

这25种重大疾病，占所有重大疾病发病率的95%。

也就是说，真正的重大疾病，基本都在保障范围内。

2. 医疗险

医疗险我们接触的比较多。

最常见的医疗险是社保中的基础医疗保险。

商业保险中的医疗险主要可以分为两部分：

小额医疗险：保额一般为1万或2万，很难超过5万；

百万医疗险：保额一般为200万、300万，重大疾病保额还会翻倍。

（1）理赔什么

医疗险主要针对住院医疗进行报销，不住院是不给报销的。

目前医疗险为了抢市场，也会对住院前后30天门急诊花费进行报销。

（2）不理赔什么

普通的门诊，头疼感冒去打个点滴这种的，医疗险并不报销。

医疗险对医院有一定要求：二级或二级以上医疗普通部。

如果医院不符合要求，同样不理赔。

另外，百万医疗险还有免赔额。

免赔额的意思是：在这个额度之内，保险公司不给报销。

比如现在大多数百万医疗险的免赔额是1万元。

如果住院花费经过社保报销以后不足1万元，百万医疗险不给报销。

最后鹏哥要强调一下，医疗险是报销型的，花了多少钱，要把诊断证明、发票之类都收集好，一起提供给保险公司。

重疾险是给付型的，不需要提供发票。

所以重疾险可以买多份，互相之间理赔不冲突。

医疗险即使买了多份，也只能使用一份报销。

不过医疗险与重疾险之间的理赔不冲突。

3. 意外险

意外险只理赔因意外伤害导致的身故和残疾。

（1）理赔什么

意外伤害需要同时满足四个条件：突发的、外来的、非本意的、非疾病的。

意外险只理赔因意外伤害导致的保险事故。

（2）不理赔什么

如果不是因为意外伤害导致的事故，保险公司不理赔。

那么，疾病导致身故的，意外险赔不赔？

很显然，不赔。

意外险也是给付型的，发生保险事故后，保险公司一次性给付保额。

不过意外险有两点要说明：

意外险保障身故和残疾，如果因意外伤害导致残疾，意外险根据残疾等级，给付不同比例的赔付；

现在大多数意外险还附加意外医疗，由意外伤害导致的意外医疗，通常也在意外险理赔范围之内，意外医疗免赔额很低，100元，或者0免赔。

还有一个争议不断的问题：猝死是不是意外险理赔范围内？

猝死是疾病导致的，所以正常情况下意外险不理赔。

但这种认识上的差异让保险公司很被动。

所以现在很多意外险都附加猝死保障。

如果附加了猝死保障，被保险人发生猝死，就在意外险理赔范围内。

4. 寿险

寿险的保障相当明确：身故或全残。

（1）理赔什么

不论是因意外伤害，还是因疾病导致，只要是身故或者全残，保险公司就理赔。

身故或全残的标准都比较明确，所以纠纷相比其他人身险来说，非常少。

寿险分为定期寿险和终身寿险。

死亡是没有概率的，所以终身寿险意味着，保险公司肯定会理赔。

在计算保费时，终身寿险更倾向于理财产品或年金险。

定期寿险才更像是保险，有更高的杠杆率。

寿险保额是给付型的，如果被保险发生保险事故，保险公司一次性将保额给到受益人。

（2）不理赔什么

如果买的是定期寿险，但在保障时间内没有身故或全残，保障就会失效。

过了保障时间身故或全残，保险公司不需要理赔。

另外，重疾险也可以附加身故保障，相当于同时购买了一份重疾险和一份寿险。

不同的是，这样的保障，保额只有一份。

如果理赔过重疾险，身故保障就失效了，显然也得不到理赔。

因为不了解各类人身保险的保障范围，认为一份保险可以什么都理赔，是造成保险拒赔的主要原因之一。

原因二：未如实告知

健康告知未如实告知，也是导致保险不理赔的重要原因之一。

保险公司在接受客户投保之前，希望了解一下客户的相关信息，比如最常见的人身险，保险公司希望了解客户目前身体健康状况，用以评估自身风险。

为了能尽快了解自己需要的信息，保险公司会制作一个标准格式的问询书。

上面会有一些问题，需要客户在投保前如实回答，这个问询书就是健康告知。

《保险法》第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

也就是说，如果投保人没有履行如实告知义务，保险公司就不用承担保险的义务。

很多人对健康告知的严肃性没有深刻认识，或者存在侥幸心理，认为保险公司查不到。

甚至一些保险代理人为了自己出业绩，也会怂恿投保人不如实告知。

实际上只要保险公司肯查，没有如实告知是很容易查到的。

如果没有如实告知，在两年内出险，保险公司肯定不会理赔，即使起诉至法院也没用。

一些不严重的情况，如果过了两年不可抗辩期，经过法院审理，还是有可能得到理赔的。

原因三：免责条款

每一份保险合同都会有免责条款，里面列出什么情况下，保险公司不理赔。

通常，这些情况都在不理赔范围内：

投保人对被保险人的故意伤害或故意伤害；

以身故为赔付条件时，被保险人2年内自杀；

被保险人违法、犯罪或者抗拒执法等。

这些都会被列入免责条款内。

免责条款规定的内容，都是保险不理赔的。

百万医疗险不理赔的范围会更广泛一些，比如既往症不理赔、美容/整容之类的不理赔、牙齿治疗的不理赔。

诸如此类。

我国《保险法》规定，保险合同中，关于“免责条款”部分内容要突出显示。

所以通常情况下，“免责条款”都会以加粗、加红或者加背景色等形式显示。

在保险合同中很容易找到。

原因四：等待期内出险

等待期也叫观察期。

保险公司为了规避风险，不同保险产品会有不同时长的等待期。

等待期内出险，保险公司不理赔。

等待期长短因保险产品而异，但都会明确写在保险合同里。

等待期约定往往是这样的：

自本合同生效日起90日内（含第90日）或最后复效日起90日内（含第90日），被保险人因意外伤害事故（见9.4）以外的原因发生下列情形之一的：

（一）重大疾病（见9.5），（二）中症疾病（见9.6），（三）轻症疾病（见9.7），（四）身故或全残（见9.8），我们不承担保险责任，并无息返还已交保险费，本合同终止。

被保险人因意外伤害事故发生上述情形之一的，无等待期。

一般重疾险、寿险这种长期保险，等待期比较长，60天90天，甚至180天都会有。

医疗险等待期比较短，通常是30天。

意外险因为不涉及带病投保的问题，所以通常没有等待期。

但有的意外险会有生效日期，比如投保后第3天生效，实际上也相当于是等待期，只是叫法不一样。

等待期内出现保险事故，保险公司都是不理赔的。

很多投保人和被保险人很难理解，认为既然正常投保了，就需要理赔。

以上四个不理赔的原因，在保险所有纠纷中，占绝大多数。

只要弄明白这四点，我们与保险公司的纠纷会少很多。

其实我们并不是怕与保险公司有纠纷。

只是在不明就理的情况下有纠纷，也会平白无故让自己多生好多气。

很多重大疾病，都是着急、上火、生气时候得的。

为了咱们自己身体健康，少有纠纷是好事。

毕竟身体是自己的。

健康是福。