关于医保，你需要了解的8个细节

这是我们的一篇经典旧文，看完这篇，大家对医保会有新的认识。

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我是有多膨胀，胆子有多大，都敢写社保了。但是不写社保，一些门诊险和医疗险就没法讲。硬着头皮上了。
社保也好、医保也好，是一个特别庞大而复杂的体系，毕竟是一个十几亿人体量的社会经济制度。
而且除了国家统一的标准，各省市地区也都会有自己的规则。同时，随着时代的发展，社保也在不断的更新变化。
所以很难用一篇文章写清楚医保的具体细节。我一直不太敢写社保，也是因为怕一不小心写错了再误导大家。

但是一直以来，确实存在对医保的不理性的看法：
一种是「我有社会医保就够了，不用买商业保险」——持这种看法的，老一辈偏多。
另一种是「医保根本就指望不上，报销不了多少，没必要上医保，我就自己买商业保险好了」——持这种看法的，大多是自由职业、或者是对医保不满意的。
这两种，刚好走到了两个极端。
实际上，社会医保既有它的优势，也有它的不足，要客观理性的认识它，而不是一刀切。社会医保和商业医保的关系，也一定是互相补充的关系，彼此不能够完全替代。
今天就先带大家了解医疗保险一些简单的特点，比较浅显。具体的规定，以各地区人力资源与保障部门的发布为准。如有谬误，也请大家温柔指出。

02

我国的社会保险，一共有5个主要项目（如下图），医疗保险是其中的重要一项。再加上「住房公积金」，就是我们常说的「五险一金」。

其中医疗保险又分两大类：

职工基本医疗保险：咱们上班的社畜们交的就是这种了，对象是企事业单位职工。自己交的部分进医保卡，公司交的部分进社会统筹。
地域之间都会有所区别，我从支付宝小程序上分别算了北京、上海、深圳、杭州四个城市的五险一金。工资基础都是10000元，方便看比例。（支付宝里搜「社保计算器」）

城乡居民医疗保险：是由以前的「城镇居民基本医疗」和「新农合」合并而成的（所以新农合也属于社会医保）。这一类是自己交钱进社会统筹，对象是无业人员（自由职业、个体户等）和农村人口。
比如我在香港上班的时候，大陆没有工作单位，就不能参加「城镇职工基本医疗」，但我又不想断缴，所以就自己去当地的劳动局，自行缴纳「城乡居民医疗保险」，一个月大概最低900左右，全部进入社会统筹账户，不进医保卡。

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其实社会医保的特点用6个字就能总结：低水平、广覆盖，所以它的长短板，也是建立在这6个字之上的。

社会医保的长处——广覆盖

1、投保几乎没有门槛：
不用健康告知，不考虑既往病史，不分职业，投保年龄宽泛。
这一点是社会医保最大的优势。也是一些非标体人群最后的希望。
很多人因为健康和年龄的问题买不了商业保险，但是从来没人因为生过病被社保拒之门外。
商业保险都要如实告知既往病史很有可能会影响你的保障责任。但社保不会看你以前有过什么病史，只要是符合社保范围的医疗费用，该怎么报销就怎么报。
有些高危职业比如大货司机、高空作业、海员，经常会受到职业限制而缺乏商业保险的选择。但是社保不在乎他们是什么职业。
老年人因为年龄的关系跟很多商业保险绝缘，但是很多地区都是可以为60岁以上老人办理居民医疗保险的。
说白了，社会医保是半强制性的，几乎没有门槛。而商业保险是互相选择，有门槛有竞争。

2、费率一致，不分年龄性别：
城镇职工医疗，只跟两个因素有关：
一是所在地区前一年度的社平工资，二是你自己的工资水平。都是正相关的关系。
城乡居民医疗，则是自己选择不同的缴费档。
甭管你是男是女，30岁还是60岁都没有区别。（未成年人单独费率）

3、保证终身续保
只要你别断缴，理论上社保你可以一辈子持续拥有，不用担心产品停售，也不用担心得病了理赔了影响续保。
再说一次：现在没有真正能终身续保的商业医疗险，只有续保可能大小的区别。

4、保障范围和报销比例逐渐在拓宽，报销上限比较大
目前城镇职工的基本医保报销比例，基本能达到60%以上。如果算上大病报销，有些可以达到90%。
现在的一些靶向药，超贵的那种，比如赫赛汀，也逐渐纳入了医保范围内。
之前写过一个甲状腺癌的实录：癌症实录 | 29岁，我切了两侧甲状腺
我问了当事人，整个看病医疗费用大概是四万左右，社保报销了将近70%。
我也翻出来我爸去年年底和今年春节两次住院的费用明细。
第一次住院，总费用45076，自费15772，报销比例62.8%
自费的部分主要来自于心脏支架手术用到的器材，医保报销比例是35%-50%。

第二次住院，总费用5801，自费336，报销比例94.2%。
因为主要是住院观察，所以没什么特别的药品和器材，报销比例也就很高。

所以有一些因为健康或年龄的缘故，买不了商业保险的，尽量保留好社会医保，同样可以解决不小的问题。
再比如一些甲状腺结节被除外责任的，有社会医保也能稍微放下心。
结论：
对中低收入群体来讲，社会医保绝对是福音——因为社会医保是国家机制，不需要盈利。除非你是土豪，否则别看不上社保。

社会医保的不足——低水平

1、社保报销范围、报销比例、住院时间都有限制

这张图大概很多人也见过，一目了然。下有起付线，上有封顶线，中间还有自费项目，医保可报销的部分也不是100%。
从上面两张住院清单其实也看得出来，越是严重的疾病，报销的比例相对就会越低，自己要承担的部分就越多。
比如一个心脏支架，14490元，在医保范围内，但是报销比例是50%。也就是说，自费还要承担7245元。
而且医保范围往往是一些「必需的」药品和支出，所以，靠社保是不可能获得高端品质的医疗（例如国际部高端病房等）。
饿不死，但是未必能吃饱，也未必能吃好。
这里要强调一点：大部分的普通住院医疗险，报销的部分是图中的第3⃣️部分。很多人误以为医保报完剩下的商业保险都能报，事实上并不是这样。只有百万医疗险和高端医疗险，和个别规定的产品才能不受社保范围限制。
2、住院管的多，门诊管的少
这个部分各地规定区别非常大，我举一个北京的例子（来自百度知道）：
上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。
如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。
如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么700元的部分可以报销50%，就是350元。
有人说我刷医保卡，医保卡的钱其实也是自己的工资交的啊。
而大部分的医疗险也是不报普通门诊的。意外门诊和特殊门诊除外。

3、只能报销，没有补偿
这一点好理解，因为社会医保只是医疗险，既没有商业重疾险的给付责任，也没有商业医疗险含的住院补贴，所以非住院治疗的费用，比如营养费、护工费、异地治疗车马费这些都是要自己承担的。更无法实现收入补偿。

4、受地域限制影响较大
现在人口流动大，很多人换了城市生活和工作，就涉及到社保迁移的问题。同时已经退休的父母投奔其他城市子女，也面临同样的问题。
原则上都是可以办理的，但是各地规定不同，想把这事儿办明白，又费时间又费精力。跟社保部门打交道，有时候比跟保险公司打交道难多了。很多人纯粹是嫌麻烦，干脆不办了。
这个现象在慢慢的好转，社保政策也在不断优化，但实际操作还是面临很多的困难。
结论：
社保是很好，但是仍然存在很多限制，解决医疗费用的作用有限，也满足不了高质量医疗的需求。

04
做个比喻吧。
社保是公交车，1块2块，谁都可以上，但是路线固定，发车时间固定，有没有座位不一定，要忍受拥挤甚至不文明的乘客。
商业保险是出租车，指哪儿到哪儿，费用高一些，同时也存在不靠谱司机的现象，有时候想打却打不着车。
高端医疗险是专车，服务好态度佳，各个细节都给你照顾到了，价格也贵出很多。但是让你舒舒服服的可能性最大。
重疾险是私家车，只要不违法，爱怎么开怎么开。

这几种方式矛盾么？不矛盾，互相结合，丰俭由人。


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最后给大家两个咨询途径：
中华人民共和国人力资源和社会保障部官网地址：http://www.mohrss.gov.cn/
首页正下方有各省的地方人社部门官网的的链接。

12333服务电话
同时，人社部开通了服务电话12333，提供就业、社会保险、人事、人才、工资收入分配和劳动关系等领域的政策咨询、信息查询、办事指南和投诉举报等公共服务。
但是亲测不太好打。