意外摔伤导致脑出血，相互宝：不赔！

自从相互宝赔审团制度上线后，每一个公示理赔案都能引起一大片关注。短短一年多，赔审团制度就启动了5次。其中，成功理赔的只有2次，其他3次都以失败告终：

回顾这几个案例的拒赔原因，主要分为两种：

• 加入时不符合健康告知；确诊疾病不符合互助条款。
  

• 虽然有些争议，但是这些当事人确实不符合条款，相互宝的拒赔也说得过去。

但在最近一次相互宝的拒赔案中，当事人既没有带病加入，也符合互助条款，可还是被拒赔了。这究竟是怎么回事呢？咱们一起来唠唠。

一、事件回顾：意外摔伤，为啥相互宝不赔？

相互宝成员池女士在今年2月5日加入相互宝。加入时，池女士身体状况符合健康告知，而且也没有高血压等疾病史。 今年3月份，池女士从楼梯上摔倒，出现蛛网膜下腔出血情况，继而进行开颅手术。发生意外后，池女士家人向相互宝申请了互助金：

相互宝对于开颅手术的定义如下：

可以看出，池女士的意外如果属实，是符合相互宝的互助规定的。而且池女士也没有发现带病投保的情况，这个理赔应该没啥争议。

但调查员给出了拒赔结论，原因就在于医生无法证明导致池女士进行开颅手术的是意外。

如果导致开颅手术的是疾病，由于池女士加入相互宝才不到一个月，属于等待期内发病，按照规则池女士无法获得互助，自动退出互助计划；如果导致开颅手术的是意外，理赔则不受等待期的限制，池女士的情况属于保障范围内，相互宝必须按照规则给予互助金。

如果池女士想要得到理赔，就需要医院方面开具一份“患者是因为意外导致创伤性脑出血而非自发性脑干出血”的医学证明。 但医生表示，虽然池女士因摔伤突发脑干出血的可能性最大，但不能排除其他自发性可能，也没法检查，所以无法开具证明。 申请人觉得意外摔伤是事实，理赔是符合规则的，相互宝应该赔；但调查员认为没有医学证明，就无法确认是意外，因此不能理赔。 双方各执一词，于是开启了赔审团制度，超过10万人参与了投票，目前结果已出：支持理赔的人没有超过半数，不予理赔。

本来板上钉钉的理赔，就因为缺少一纸证明，就跟大几十万元的互助金失之交臂了，实在可惜。

因为缺少证明而拒赔，在相互宝已经不是第一回了。虽然这次事件后，相互宝承诺了会改善流程，但以后会不会再发生类似的事情，就不得而知了。

二、按条款拒赔，保险公司为何输了官司？

相互宝赔审团制度对理赔案有一锤定音的效力，加入的成员无法通过法律途径来保护自己。但保险不一样，如果对理赔结果有异议，还能上诉到法院解决。 比如这个案例：

内容比较多，远虑君给大家回顾下： 侯先生投保前分别因为慢性胃炎、慢性支气管炎、心神经官能症住院，不符合好医保长期医疗的健康告知，属于带病投保。

因此，人保以“未如实告知”为由拒赔，并且解除了合同，退还了990块的保费。侯先生不同意这个结果，上诉到法院，一审判决：人保不仅要赔侯先生85704.22元医疗费，合同还不能解除，得继续保障。

一审法院认为：

• 人保无法提交侯先生当时的投保流程，不能举证证明侯先生健康告知的具体内容和告知情况，如果人保要证明侯先生带病投保，那么人保应当承担举证责任；

• 即使当时侯先生选择曾在2年内患病住院，人保也不一定会拒绝承保。根据“好医保”最新投保过程，即使有慢性胃炎、支气管炎等疾病，依然可以投保；

• 侯先生住院原因为慢性胃炎、慢性支气管炎、心神经官能症，与这次确诊的左下肺中心型鳞癌并非同类器官疾病，人保不能证明这三次住院和此次理赔疾病有关联。

翻译下法院的意思，就是如果要证明侯先生带病投保，人保需要自己举证证明：侯先生投保时健康状况与告知内容不符，以及投保前所患疾病与此次理赔有关联。

人保没法拿出“投保流程之外”更多的证据，就败诉了。人保方面不服这个判决，提出上诉。但二审驳回了上诉，维持原判。

两个案例对比，咱们可以看出有明显的区别：

• 相互宝拒赔，需要用户自己证明符合理赔条件；

• 保险公司拒赔，需要保险公司去证明投保人不符合条件。

哪种情况对用户更有利，不言而喻。

三、保险 VS 互助，理赔体验大不同！

保险是一纸合同，有保险法的监管，但互助不是，它是一种单向的赠予行为，它的条款也对此进行了说明：

（相互宝说明书）

尽管有会员规则约束，但互助计划并不能承诺获得确定的风险保障。从安全性来讲，互助计划远没有保险可靠。具体到理赔也是一样，主要有以下两个区别：

1、互助计划理赔时效无法保证

在证明“我妈是我妈”的这个案例中，申请人光是提交资料，完成初审，就花了4个月。

虽然当中有疫情的原因，但翻翻以前的案例，发现四五个月甚至更长时间才能拿到互助金的不在少数。

互助金架构和重疾险相似，都是为了解决现金流用于治病，以及用来后续康复疗养、维持正常生活的。

几个月，对于争分夺秒与病魔抗争的病人来说，实在太漫长。

但保险对于理赔时间的限制就严格得多：

（无忧人生2020Plus）

什么时候给结果、赔多少、什么时候到账，都安排得明明白白，一刻都不能耽搁。如果材料提交及时，通常几个工作日就能收到了。

2、互助计划没有有力监管

如果投保人不满意保险公司的理赔结论还能上诉到法院，但互助计划就是一锤子买卖，如果拒赔，申请人就投告无门了。

而且由于没有相应的法律条款约束，互助计划的内容随时都有可能发生变化，甚至可以关闭跑路，比如灯火互助，即使背靠百度这种体量的巨无霸，也还是垮台了。

而且，灯火互助的倒闭不是个例。近几年，已经有十多个大大小小的互助计划销声匿迹了：

设想一下，如果你在平台上帮助他人多年，等到自己有了大病风险，这平台却在这时候告诉你：对不起，我不干了，你该怎么办呢？

咱们加入互助或者买保险，初衷都是希望给自己一份保障。虽然不希望用上，但万一有个啥情况，能够快速及时地拿到理赔款，才更让人安心。

大多数情况下，只要你投保流程规范，出险符合条款定义，保险公司是不会在理赔上为难人的，该赔的一定会赔，万一有纠纷，还能找银保监会投诉，或者上诉法院。

但相互宝这样的互助计划不一样，被拒赔了或者跑路了，投诉、维权都没用，没有门路也没有渠道，想打官司都没地儿可打。

远虑君说

对于普通消费者来说，买东西最重要的是什么？是无懈可击的完美产品？还是与众不同的独特功能？还是家喻户晓的品牌名声？ 这些很重要，但又不是最重要的。对于保险产品而言，最最重要的，应该是售后，也就是理赔。因为有售后，就意味着有退路，在风险发生时，才不会心慌。

每个消费者的权益都应该得到保障，这不仅包括产品本身，还有售后服务。因此，我们无论加入互助也好，还是投保保险也好，都要揣摩下它的售后，值不值得我们信任。

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