既往病史A疾病没有告知，确诊B疾病会被拒赔吗？

大家好，我是小尾巴～

最近有小伙伴咨询小尾巴，问到假如目前身体有浅表性胃炎，但是两年后发生了肺部疾病，比如；肺癌，肺肿瘤之类的，而两种疾病胃炎跟肺部疾病没有直接关系，保险会赔钱吗？

不得不说，这个问题问的非常有水准，那么如果买保险前身体有既往A疾病最终发生了B疾病会不会赔，小尾巴今天就给大家讲讲。

一：既往症

讲这个之前先跟大家聊聊什么是既往症

既往症 指被保险人在投保之前，身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常，即所谓的「既往症」。

既往症在【医疗险】的免责条款中，一般这三种情况都属既往症范围:

1：医生已有明确诊断，长期治疗未间断，一般来说，慢性病难以痊愈，需要长期治疗，如高血压、慢性胃炎、哮喘等。

2：医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失有间断治疗情况。像一旦患重大疾病，那就是一场持久战，不仅难治愈，还可能会留下严重的后遗症;

3：未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。比如长期头痛且症状明显，该不该理赔就要看当下理赔的疾病和头痛有没有因果关系。有则不赔，没有才赔。

二：既往症会被拒赔吗？

那么这个问题，小尾巴的回答是：“肯定的”。

医疗险对既往症是最严格的，在健康告知上、等待期和确诊时间上，都会明确表示既往症不赔：

健康告知：明确强调得了xx疾病或身体出现某些症状，不能直接投保；

等待期：等待期内，因疾病出现住院，不赔（意外住院除外）；

重大疾病：如果医疗险保障重大疾病导致的住院，那要求必须是首次确诊才可赔付。

比如直接写明“既往症”；



（某款医疗险部分免责）

再比如写明在合同生效前，等待期内出现的症状、体征，或接受的检查但在等待期后确诊的疾病；



(某款医疗险的部分免责)

通常来说，你来理赔，保险公司会按照流程进行调查，确认你的情况是否属于该合同的责任范围，这时候，保险公司要看你的健康告知，也要看你的出险因素，看合同的免责条款和特别约定等等内容，

如果发现是既往症造成的出现情况，就自然不属于合同的责任范围，也就不赔。所以说，既往症其实对于理赔的影响才是最大的。

那么问题来了，保险公司为什么不赔既往症呢？

其实也很简单，保险公司承保的时候，一般都是承保不确定的风险的，赔与不赔的概率五五开。



可是既往症，却不是不确定的风险，它已经存在了，而且还很有可能会增加出险的概率，给保险公司造成更多的损失，毕竟有了既往症，承保后，被保险人出险的概率就不再是五五开了。在这点上，保险公司亏了，那自然是不能干。

三：假设A既往症跟B确诊疾病毫不相干

如果买保险前就得了A既往疾病，但是最终是B疾病，会理赔吗？下面跟大家分享两个案例。

案例一：

法院：湖南省湘潭市中级人民法院

案件类型：二审上诉人：长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司（原审被告）被上诉人：陈某（原审原告）

案件原委

2018年6月13日，被上诉人投保了上诉人承保的“长安金甲”个人医疗保险。保险期间为：2018年6月13日至2019年6月12日；保险责任包含100万限额的一般医疗保险金和100万限额的恶性肿瘤医疗保险金。

2018年11月25日，被上诉人因身体不适到湘潭市中心医院进行检查，后因病情需要于2018年11月27日住院进行治疗，住院期间初次诊断为胆囊中低分化腺癌等，并进行手术治疗，住院29天，于2018年12月26日出院，期间花费医疗费48025.76元，其中个人支付部分为29463.96元，其余为社会医疗保险支付。

2019年1月12日，被上诉人又因类风湿性关节炎等疾病到湘潭市中心医院肾病风湿免疫科住院治疗18天，花费医疗费12468元，其中个人支付部分为6477.49元。两次住院治疗终结后，原告在2019年1月3日及2月2日通过电子邮件方式向被告方理赔并递交了理赔资料。

2019年6月27日，上诉人拒绝理赔，原因是：经过医疗勘察发现，2016年湘潭市中心医院出院记录记载陈某“胆囊壁毛糙、胆囊沉积物可能“，故其索赔事由“胆囊中低分化腺癌”系既往症，不在理赔范围之内。

二审法院观点

2016年湘潭市中心医院出院记录记载陈满珍“胆囊壁毛糙、胆囊沉积物可能”，并未明确其属于何种病症且表述为可能，并不能据此认定其当时患有案涉疾病，上诉人提出被上诉人诉请理赔的疾病属既往症，缺乏事实依据。故驳回其上诉，维持原判。

案例二：

法院：陕西省延安市中级人民法院

案件类型：二审上诉人：中国人民财产保险股份有限公司延长支公司（原审被告）被上诉人：刘某（原审原告）裁判书字号：（2020）陕06民终385号

案件原委

2019年2月27日，刘某投保了由上诉人承保的“人人安康”百万医疗保险，保障内容：一般医疗费用补偿，保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%，免赔率10000元；

保险期间自2019年2月28日起至2020年2月27日止，保险费578元，当日缴纳保险费。

2019年4月14日原告于空军军医大学第一附属医院住院7天，诊断为：左侧股骨头坏死，花费医疗费127414.86元，医保统筹支付21266.74元，原告实际支付医疗费106148.12元。

出院后，刘某向上诉人提出索赔申请。上诉人拒赔，理由是：股骨头坏死属于长期发展而导致的疾病，被保险人在投保后两个月内即发生关于股骨头坏死的的高额医疗费用，由此判断，其在投保前一定已经出现了相关症状。

所以，判定，股骨头坏死属于既往症，不在赔付范围内。

二审法院观点

本案的争议焦点为：上诉人保险公司应否对被上诉人刘小静的医疗费予以赔偿。经查，保险公司虽在免责条款2.2.1中规定，被保险人因下列原因支出医疗费用的，保险人不承担保险金责任：（5）在获得被保资格前患有既往症及保险单中特别约定的除外疾病。条款8.26规定：既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或者症状。

但在本案中，上诉人保险公司与被上诉人刘小静于2019年2月27日签订保险合同，刘小静于2019年4月14日入院治疗，经医院诊断方知其病情，保险公司未提供证据证明无相关专业知识的刘小静在投保前已经知道或者应当知道其疾病或者症状。

故，最终判决驳回上诉人上诉，维持原判。

小尾巴个人认为主要是看A疾病跟B疾病有没有直接关联。比如：甲状腺结节最终确诊肾衰竭那么一般来讲是会赔。但是，比如是甲状腺结节最终是甲状腺癌导致的理赔，那么就肯定是拒赔妥妥的。但如果投保前的既往病已经很严重了，足以影响保险公司正常投保，那么一般保险公司也有可能会拒赔。（以上仅代表小尾巴个人的看法跟理解）

保险合同具有很强的法律属性，所以保险人在拟定合同条款时，应当遵循严谨且清晰、无歧义表达投保人与保险人权利义务关系的原则。否则，应该承担由此带来的不利法律后果。



“既往症”也好、“初次发生”也好，这些概念属于保险公司自行定义，但在临床医学上并没有明确的定论，而且在界定这些定义时，保险公司没有办法避开一些明显具有主观色彩和非常容易让当事人产生不同理解的表达方式。

做为我们普通老百姓，虽然并不了解这些条款但也一定在投保前认真阅读健康告知，如实告知自己的身体情况避免后续发生的理赔纠纷。如果有业务员或者代理人恶意误导跟小伙伴说没事，某某疾病以后可以赔，过了两年都能赔，各位小伙伴一定录音，截屏聊天记录，或者拍视频让业务员当着对着视频说没问题，这样才能最大程度的保护自己。