如何申报健康信息，才能避免重大疾病险理赔纠纷？

最近大家都会比较关注的，香港保险业界出了一个事情，这个事情被可以称为“海港城拉横幅事件”。我觉得这次事件之所以能造成那么大的影响，就是因为大家过度神话了香港保险“容易理赔”这个优势，却不提“核保严格”这个前提条件，导致客户心理一个很大的落差。

---------- 让我们来回顾一下这个事件的经过 -----------

·2013年8月，孩子出生。

·2014年1月，孩子首次住院5天，据父亲说，这个时候自己正在监狱服刑。

出院小结：急性上呼吸道感染

其他诊断：幼儿急症、继发性血小板减少症、轻度贫血

·2015年2月，父亲出狱，首次见到孩子。

·2015年9月，父亲为孩子投保2份香港保x的保单：

主险为“隽x终身储蓄型寿险（分红型）”，附加险为“子女住院x惠+x安心+终x保医疗+子女意外x惠”，以及“危x终身保”。

·2016年12月到2017年9月，孩子经历了第2、3、4、5、6次住院，医疗险全部理赔成功。

·2017年9月，次子第7次住院，被深圳儿童医院初步确诊为白血病。

·2017年10月，父亲带次子到广州南方医院治疗，再次确诊为白血病。

·2017年11月，父亲申请医疗险理赔和重疾险理赔，结果被拒，同时保险公司解除保单！主要原因是首次住院未如实申报。客户经代理人向公司申诉，但保x公司决定维持原判。随后客户在尖沙咀海港城保x公司主要出入口，拉横幅抗议。

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我们也从三个角度来重新看看这个拉横幅事件：

1、客户的角度：

第一，依据相关保险的申报原则，最高诚信原则，即是申报自己已经知道的情况。而投保人(父亲)当时在小孩住院时正在监狱。投保人称自己儿子当时入院情况并不知情。

第二，首次理赔时已明显有写第２次住院纪录（意思即有间接提到儿子早前已有住院情况），之后理赔第３—６次都没有问题，保x都没有拒赔，第７次儿子得白血病时要求理赔重疾保额，保x拒赔了。这种做法相当于保险公司打了自己嘴巴，客户表示不能理解。

2、保险公司角度：

第一，保险公司在健康问卷中，明确提出了需要申报5年内的住院记录。重疾理赔的时候发现这个问题，所以出现了之后的拒赔。

第二，客观事实看到，客户给小孩投保时没告知第一次住院5天的情况，当时住院是患有急性呼吸感染，还有“幼儿继发性血小板减少+轻量贫血”这些诊断。

3、各自媒体、网友的角度：

第一，儿子住院时父亲当时在狱中，没有告知情有可原。

第二，为什么前面5次全部理赔成功，唯独保额较大的重大疾病险，保险公司拒绝理赔了？这说不通。

第三，客户也解释了，自己儿子在深圳福田妇幼保健院做入幼稚园前体检，一切正常

三个角度都是情有可原，有理由质疑，都很说的通。加上内地一些鼓吹香港保险"空有其名"的自媒体的传播，这件事情一下子影响了很多本来决定到香港投保的客户。

我的解释是这样的：

如果说儿子住院时父亲当时在狱中，没有告知情有可原。这种情理上的通融，保险公司也处理过很多，人道主义处理的保单。这并不是硬性的规定，不是一个must。不过有商议空间。

但问题是，客户在孩子投保后，第二次住院申请理赔，也就是在保x公司的首次理赔，提到了儿子是第二次住院（部分网友说在理赔申请文件中反应）。说明客户本人其实是知情的，但可能没有把这个当回事，所以忽略了申报。

前面几次能理赔成功，和后面不能理赔，其实并没有直接的关系。因为保险公司可以直接理赔，也有权利在理赔的时候要求客户进一步提供检查报告，并且可以对客户的过往病史记录进行调查。那么，前几次住院医疗赔付，公司如果没有调查过往病史，不代表后面的理赔都不调查。而对于“两年内”的重疾理赔，公司一般都是比较严谨的，甚至有可能查看在内地联网的医疗记录。所以，前几次都理赔了，也许说是运气好，保险公司也没有要求客户退回已经理赔到的住院医疗费。

事实是，如果公司愿意理赔，很好，如果不愿意，也很难用道德绑架一家保险公司，必须进行人道化理赔。但这些都不去做过多的猜测了，毕竟大部分对于这个事件的评论都只是猜测吧，毕竟媒体只是听了投诉者的言论，而保险公司是不可能公布客户的个人理赔申请资料的。如果自己的情况没有那么极端，家里的孩子什么病历，自己什么病历，整理好了，认真申报，不管是在内地投保，还是在香港投保，都是客户保障自己利益的最好办法。

如果看了上面三个角度各自的“情理”是不是都觉得可以理解呢？既然一般客户的情况并没有那么复杂，都没有说有一段时间去服役了，不知道自己家孩子的健康情况，保险也还是要买的，那我们应该如何在投保时候，尽可能的保障好自己今后的利益呢？

我想从这个事件，结合我在保险行业的从业经验，给大家整理几点比较实用的信息：

一、理赔纠纷投诉的情况：

首先有两个重要的网站大家可以自行浏览，一个是香港投诉局官方公布的数据：http://www.icb.org.hk/gb/annual_report.html

另一个是内地保监会公布的官网理赔纠纷率数据：

http://bxjg.circ.gov.cn/web/site0/tab5168/info4104507.htm

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从香港保监局公布的2016年长期保险业务临时统计数据来看，友X保险的正在生效的保单数占全香港的24.0%，2016年全香港重疾险理赔的数量约为13,000例。其中友邦重疾险理赔共3,104例（12个月理赔报告的数字加总）。

根据香港保险索偿投诉局最新年报所公布的投诉结案情况，香港保险业涉及纠纷的寿险、重疾险案件的总数量约为76件，纠纷率不超过0.6%

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理赔纠纷包括多种原因，比如赔偿金额与申请的不符（多发生在医疗险中），保单条款的诠释（即申请理赔的疾病不符合疾病定义），没有披露事实（即投保时没有如实告知）等。大家一直担心的、因“未如实告知”导致的拒赔纠纷案件有多少呢？根据香港投诉局所披露的数据，2016年仅有24件。香港全年约13,000件重疾险理赔，仅有不到40件会因“未如实告知”而引起纠纷。

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中国保监会（现在已经并入银保监会）今年2月公布了《中国保监会关于2017年度保险消费投诉情况的通报》。2017年，中国保监会及各保监局共接收人身险销售投诉21329件，占人身险投诉总量的46.00%

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主要反映互联网保险消费投诉增加，销售层面的投诉占了人身险投诉的46%，夸大保险责任或收益、隐瞒保险期限和不按期交费的后果、隐瞒解约损失和满期给付年限、虚假宣传等问题。人身险销售纠纷投诉中，涉及银邮兼业代理渠道9498件，占比44.59%，涉及营销员渠道8889件，占比41.68%。

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二、理赔发生在投保后的两年内，保险公司调查的机会比较大

一般重大疾病险都会在“免责条款”、“不保事项”里面写，90内发生的重疾或者出现的症状不获理赔（见下图）

也就是说，严重疾病的理赔，一定是需要90天后（通常内地保险公司的条款是180天），而通常意外赔付是及时生效的。也就是说，保险生效的当天如果出现意外构成理赔条件，马上就可以赔付了。但是如果是重大疾病的理赔，这个疾病的首次诊断，或者说症状的出现，是要在90天后才可以的。

除了这个90天的等候之外，保险公司一般都有一个不成文的规定，时间太近的重疾理赔，会比较严格受理。我们说的“太近”通常是指两年，保单生效的前两年是理赔出险的“敏感时期”，因为，假设一个身体健康状况良好、通过了保险公司核保的客户，在2年内就恶化到重疾的程度的可能性不太大，因此，保险公司有权利怀疑是不是存在骗保和隐瞒健康情况的问题，就可以去调查。当然，如果调查医疗记录发现，并没有什么隐瞒的记录，顺理成章应该理赔。但如果发现真的有一些重要的医疗记录没有申报，那保险公司就有权利可以拒绝理赔的申请，甚至取消保单退回客户保费。

三、投保时申报医疗记录：如实申报和最高诚信原则

投保时候客户被要求告知过往医疗记录，有一个原则就是如实申报“重要事实”（Material Facts），相对应的就是无需披露的事实。什么是重要事实？就是一些医疗记录，会直接导致核保的结果不同，包括保费的调整和除外事项／拒保，进而会影响到以后的理赔。而无需披露的事实，则不会影响核保，比如鼻敏感，曾经的感冒病历，这些都不算是重要事实。（如果自己无法判断，则跟代理人沟通清楚）

另外，保险里面有一般诚信（Ordinary Good Faith）和最高诚信（Utmost Good Faith），最高诚信就是说客户要对自己说的话负责，在一定保额金额下的投保，保险公司不会安排受保人强制体检，根据客户自行申报为准。每个代理人的免体检额不同，初级一些的代理人免体检额也至少有50万美金，高级的有110万美金，不等。内地的重疾投保，免体检额一般在80万人民币上下。所以很多内地客户的印象是，买保险要体检的，除非买的金额很小。但是在香港，最高诚信原则是为了客户能主动披露事实，因为体检是比较局限的，说实话也不可能查到所有的问题，只是一个基础的检查。很多客户以为体检了，就可以把责任全部推给保险公司，其实不是这样的。很多问题，体检查不到的过往病史，都还是需要客户自觉申报。投保前的这个步骤，内地香港没有区别。

这里再来插播解释一下，什么是核保。简单点说，就是保险投保只是申请，最后能不能买，用多少价格买，买了是不是全部部位都能保，还要核保同事和医生几轮审核决定。所以保险不是你想买就能买。

很多人把买保险的重点放在了挑选和比较产品上，看很多公司的产品，一定要挑选到最具性价比的一款产品。其实如果不是马上做下决定，可能对比的期间，不同公司的新产品都出了几轮了。大公司出的产品不会有太大的差异，就算有，也会很快在新产品的时候模仿。所以，不如就选一家大公司，找一个靠谱有经验的代理人，好好沟通，花时间在健康申报上，一起和代理人整理健康体检报告、医疗记录。

保险代理人就是第一重的核保了，有经验的话，他会告诉你，那些必须要申报，哪些不需要申报。不同的健康情况，需不需要再到香港见医生、验血、做超声波检查，以及大概可能会出现的核保结果。但是，最终的核保结果，到底还不是代理人可以决定的，香港也是不接受预先核的，所以不要怪代理人没办法给一个确切的结论，因为这个他说的不算数。

有些人会抱怨怎么买个保险这么麻烦，脂肪肝、息肉的小问题，医生也说没问题， 不需要治疗，所以也都没有申报的。但是要知道保险不只是消费，或者买个物件那么简单，需要客户配合投保，也是为了维护自己的利益。

有部分保险从业人员，包括自媒体，有故意造成一种“内地保险理赔很宽松”、“香港保险投保需要体检，健康告知麻烦”的感觉。但是，如果在投保时的没有进行“如实告知”现状，未来应该是埋下了很多拒赔的炸弹。

四、如何进行健康事项告知

说了这么多，想告诉大家，问题的关键在于，如何与代理人沟通，做好健康问题和医疗记录的申报，避免给自己以后理赔埋下隐患。

大概给大家看一下投保时候的健康申报问题是什么样子的：

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之前在搜狐看到一篇文章，总结了各个健康问题可能出现的核保结果：

http://www.sohu.com/a/216083868_99993465

我觉得这篇文章很有用，基本上整理了所有可能会影响核保结果的健康问题。大家可以对照着这个疾病列表看看，是不是曾经在医院检查、体检中出现过这些问题？有的话，都需要申报一下。

主要原则有这几个：

1、住院、手术、门诊手术经历，要申报。比如，孩子出生后黄疸、肺炎住院，要申报；囊肿切除的微创手术，要申报。

2、曾经患有疾病，已经康复的要申报。比如，曾经有肾结石，后来结石自动排出了，再照超声波检查，已经找不到结石了，需要申报整个从有到无的情况。

3、现在还有的健康问题，不需要手术或者治疗，只需要长期观察，或者服药控制的。比如，乳腺结节、甲状腺结节、胆囊息肉，这些问题并不需要及时手术治疗，而是要观察结节、息肉的大小变化。另外，比如高血压这样的问题，如果需要服药，服药后血压控制在基本正常的范围。这些都需要申报。

其实投保保险最基本原则就是之前所得的毛病（特别曾经手术／住院）都需要申报，而并不是某一年体检正常了就代表先前的毛病可以不报。

有一些病历记录，看起来和现在理赔的疾病，没有半毛钱关系，保险公司也可以取消保单？

是的，是的。

比如，有个人觉得甲状腺结节的问题不重要，没有申报。后来申请喉癌的理赔，保险公司在他交上来的其中一份报告中看到当年投保前，超声波报告显示有甲状腺结节，但是客户当时没有主动申报。那么公司就有权利可以拒绝理赔，因为在投保时候，客户违背了最高诚信的原则。

我再来举几个非常非常常见的健康问题做🌰给大家参考一下：

1、乳腺问题：小叶增生、乳腺增生、乳腺结节、纤维瘤及其他良性肿瘤

乳腺问题需要的申报方式：在香港见医生+6个月内的乳腺超声波报告

在乳腺问题里里面，最轻度是“小叶增生”。其实在香港并没有“小叶增生”这个名词，因为这种程度的增生，并不会写到报告上。

如果你的报告上写的是“乳腺增生”，那一般会看到有个登记，比如有：一级、二级、三级，或者是一类、二类、三类。来科普一下：

BI-RADS 乳腺钼靶诊断的分级系统，1--3级考虑良性病变，4级表示良恶性不能确定，需要病理活检，5级以上提示恶性。

从我的经验看，核保通常可以接受第一类、第二类的乳腺增生，第三类开始则会有乳腺的除外事项了。

那么到了结节、纤维瘤，基本上都会是除外事项。

如果是已经进行手术拿掉了结节和纤维瘤，提交病理报告之后，确定是良性，那就可以正常受保了。

【重要提示】 如果在投保前的检查中，已经有诊断过乳腺结节，并且并不打算手术。那是应该投保呢？还是先去手术之后，再来投保？？

这种情况我都会严重建议客户先来投保，原因有三个：

第一，现在的乳腺结节情况还不需要手术，医生建议观察着，手术可做可不做。如果为了买保险而特意去安排一场手术，有点奇怪了吧。

第二，如果暂时也不做手术，打算过两年再看看，就因为这样把保险的事情搁置了两三年。那么有两个问题，一是两天后年缴保费金额就上去了，乘以一个18或者一个25年，无端端多交很多保费。二是如果这中间公司安排的体检，又查出什么其他大大小小的问题需要申报，这等下去真的就不用买了。

第三，保险公司对于不保事项，是可以在日后申诉豁免的。怎么操作呢？

首先现在拿到的一份保单合同上，会明确写出：不保乳腺癌、乳腺原位癌。

之后如果去手术了，拿掉了纤维瘤，可以交一份半年内的正常乳腺超声波报告上来，证明已经没有结节或者严重的增生。申诉成功的话，就会重新修订合同，把乳腺保回去。我觉得这个操作很人性化。因为可以先把其他地方保障好，等到这个部分恢复了，又可以再加上。

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比如上图就是我最近一次帮一年前投保的客户做不保事项的申诉，当时是因为胆结石导致加价，现在已经交了新的报告，报告中结石已经没有了，希望可以恢复标准保费。

2、甲状腺问题：甲状腺结节、甲状腺功能衰退、甲亢

甲状腺问题需要的核保过程：在香港见医生+验血（不需要空腹什么的，就是验甲状腺素）+超声波报告

可能会出现的核保结果：

甲状腺结节：甲状腺不保

甲状腺功能衰退：正常保费、全部受保

甲亢：视情况，最严重可整份保单搁置受保

道理是一样的，如果保单结果是“不保甲状腺癌、甲状腺原位癌”，那么，如果日后进行了手术，可以保回去。

3、肝、胆、肾：脂肪肝、胆结石、胆囊息肉、肾结石

需要的核保过程：交6个月内的相关部位超声波报告

可能有的核保结果：

脂肪肝：轻度到中度，没影响，重度脂肪肝会有不同程度的加价。

胆结石、胆囊息肉、肾结石：均会有不保事项，但也有客户结石很小，保单是正常批核的，没有不保事项。

4、三高问题：高血压、高血糖、高血脂

需要的核保过程：在香港见指定医生+空腹验血

这三个问题中，高血糖是最严重的，也是核保最严格的我，因为糖尿病的并发症几乎都可以引起重疾理赔。

有两种情况：

第一种，客户没有吃药控制，有高血压的情况，比如高压超过140，这种情况可能会导致保单加价。

第二种，客户通过服药或者运动，把血糖/血脂/血压控制在了一个比较合理的水平，在香港的当场测试结果如果都良好的话，并不会影响保费。

第三种，血压超过160这种，估计是直接拒保了。如果被公司拒保，可以来年再试试，控制一下，有机会再买上。

我客户中一个真实案例就是，第一年12月时候，来投保我们公司的某亚洲至尊高端医疗，这个住院医疗因为保额有2500万港币，比较高，所以公司的核保很严格。当时有几个问题：乙肝大三阳、血糖偏高、血脂略微偏高、体重轻微超重。最后核保结果是搁置受保，公司回复说可以加价一倍买到重大疾病险，但是高端住院医疗险，买不到了。后来的这一年，客户回去积极减肥控制体重，体重减轻了将近30斤，同时，控制饮食，服药治疗。血糖和血脂控制在标准值内。乙肝经过抗病毒治疗，病毒活跃度降低，并且肝功能正常。第二年11月再来投保，经过我的申诉和交了几次血糖血脂测试的报告，最后总算是买上了，虽然有不保事项，但是已经是预期的满意结果，现在保单已经批核生效了。

5、乙肝：小三阳、大三阳

需要的核保过程：验血，大三阳需要见医生

可能出现的核保结果：小三阳针对男性来说是要加价的，对女性是不需要加价的，正常保费。这个是精算数据统计的结果，男性小三阳携带者的肝癌概率高于女性。大三阳可能会有50%左右的加价，严重折拒绝受保。

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给大家看看保险公司是如何根据客户的健康申报问题，出pending，这是我每天的主要工作。交上去之后，公司核保部医生看了，才会给出最后的核保结果。

如果一下子没记起来自己有过什么记录怎么办呢？

没关系，像公司还可以提供补充健康申报的表格， 就算保单核保生效了几年，都可以再主动补充的。 当然需要补充的只是投保前的健康问题，投保后的就不需要了。

短期来看，可能有部分客户告知后需要额外体检，可能有部分客户告知后通不过核保，加价或者不保部份部位，给保险中介人造成额外的麻烦或损失。但是长远来看，整个行业都会因为这件事的出现而规范很多。这样总比客户在理赔时候赔不到，集体到保险公司楼下拉横幅要强得多吧？对代理人来说，是不是认真负责，也体现在这里了。

如果现在不帮客户做好申报，赚钱走人，客户轻轻松松开开心心付了钱，觉得像到香港买个包一样简单。但之后理赔的时候弄出一堆事情，代理人又消失不见联系不上，这等于是饮鸩止渴，总有发作的一天呀。

五、是不是要在投保前进行体检？

最后再来回答一个技术性问题，很多客户听完我对健康申报的“警告”之后，会有这样一个反应：我也不知道我健不健康，有没有什么问题。那我是不是要在投保前先去医院做个全面的检查？？

拜托，真的，千万，不要。。。

因为投保时，看到是所有投保前的健康检查记录，既然是记录，就是已经有的一些痕迹。如果没有记录当然是最好的，为什么要去刻意制造一些呢？

我们说的如实申报，是根据已有事实。什么意思呢？比如有一个人一直觉得自己胃痛，长期胃痛，怀疑自己有慢性胃炎，但是他从来没有去医院检查过，他就不用申报！因为没有任何诊断记录。也有些人做了一系列检查，最后诊断结果为：一切正常。那么，也是不需要申报的。

还有一种诡异的情况，其实也是在我遇到的客户里面，出现频次很高的，就是医保卡的借用。注意了，如果别人用了你的医保卡去做检查、治疗，那么，他的所有医疗记录，都会在你的名下哦！ 这个一定要注意。

香港保险之重大疾病险 篇二：买香港保险理赔不到？回应海港城横幅事件及重大疾病险如何进行健康告知香港保险之重大疾病险 篇二：买香港保险理赔不到？回应海港城横幅事件及重大疾病险如何进行健康告知

来总结一下，对客户来说，需要跟自己的代理人，认真沟通做好申报，意识到这件事情重要，才会在投保时认真对待那份“健康问卷调查”，未来才不会有那么多的拒赔发生。不管是在什么公司，什么地区，什么国家买保险，都是这样。不要期望“拉横幅”可以解决所有问题。