重疾险大变化：甲状腺癌赔不赔？原位癌赔不赔？

昨日，中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，意味着时隔13年的重疾新定义呼之欲出。

针对旧版，新定义主要有以下几点变动：

• 新增了病种数量：原25种重疾扩展为【28种重疾+3种轻症】

• 引入了轻度疾病定义：像癌症、急性心肌梗死、脑中风后遗症可分为重疾和轻疾

• 部分重疾优化了定义：比如前6种重疾的定义均发生了变化

具体变动细节，我们一起来看看：

一、28种重疾+3种轻症

目前，大家手上买的重疾险，关于重疾的标准和定义，还是2007年由中国保险行业协会联合中国医师协会共同制定的，规范中规定了成人重疾险25种重大疾病的规范名称、定义和理赔条件。

其中6种是必须要保的，包括：

• 恶性肿瘤

• 急性心肌梗塞

• 脑中风后遗症

• 重大器官移植术或造血干细胞移植术

• 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

• 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

另外19种重大疾病虽说不是强制的，但是目前各家保险公司都会将这19种包含在内，如下图

在新定义中，6种必保的依然在保障范围内，只不过名称和定义都有了变化，另外，在旧规范的25种重疾基础上，新增了3种重度疾病和3种轻度疾病，保障范围也有适度的扩展：

◆ 前6种必保重疾有变化

• 恶性肿瘤→→严重恶性肿瘤

• 急性心肌梗塞→→较重急性心肌梗死

• 脑中风后遗症→→严重脑中风后遗症

• 重大器官移植术或造血干细胞移植术→→重大器官移植术或造血干细胞移植术

• 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）→→冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

• 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）→→严重慢性肾脏病

从名称就可以看出改变的方向。以大家最为关心的恶性肿瘤为例，修订后的规范，将恶性肿瘤分级在参考ICD的恶性肿瘤类别基础上，引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准：

也就是大家经常问到的“原位癌到底算不算恶性肿瘤”的问题，有了标准答案了：

ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，都不算恶性肿瘤！

I期的甲状腺癌、T1N0M0期的前列腺癌、A期程度的慢性淋巴细胞白血病等6种恶性肿瘤，都纳入到轻度恶性肿瘤重！

◆ 新增3种重度疾病

新定义中新增的3种重度疾病为：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

◆ 新增3种轻度疾病

大家知道，轻症疾病一直没有统一规范，所以各个保险公司对轻症的定义各有不同。这次新增了三个轻症疾病的统一定义，它们是：

轻度恶性肿瘤、 较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

新定义要求要求保险公司只要承保超过6种高发重疾病种，就必须涵盖这3种轻症病种，而且赔付额度不能超过所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。

我们知道，现在很多重疾险产品中的轻症最高可以赔付50%、60%了，这次统一规定之后，只能赔付20%了，有点失望了……

远虑君感觉这个20%的赔付比例，是以覆盖治疗费用为目的来设计的，但是重疾险的核心是弥补收入损失，除了治病，还需要多余的钱来弥补没上班的收入，或者请人来照顾等消费。

◆ 对4种疾病定义进行了优化

新定义中，根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

• 重大器官移植术：增加了小肠移植（前瞻性优化）

• 冠状动脉搭桥术：开胸→切开心包（更符合医学实务，相当于将高发轻症【微创冠状动脉搭桥术】列入理赔范围）

• 心脏瓣膜手术：开胸→切开心包（更符合医学实务）

• 主动脉手术：理赔范围扩大（更符合医学实务）

同时，也明确要求了保险公司在开发产品时，不能乱凑病种（比如你110种，我就增加到120种，便于从数量上超过你，便于宣传，提高产品竞争力），这是要杜绝的！细节如下：

• 不得含有保障范围高度重叠的疾病；

• 如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示；

• 《规范》外保险公司自行添加的病种需要进行提示。

二、关于原位癌、甲状腺癌的规定

◆ 原位癌是否赔付？

很多朋友，在投保重疾险的时候，都比较关注原位癌是否赔付，因为早在2007年，它被排除在重疾之外。为什么呢？源于原位癌治愈率高、花费低。

远虑君讲过，原位癌是局限在原位的癌，属于无浸润的恶性肿瘤。虽然也称为癌，但与我们平常说的癌症（浸润癌）不同，它是不具有明显侵袭性的。

另外，原位癌的预后非常乐观，不需要进行放化疗，治愈后不会有严重的并发症，对生活质量影响不大，也不影响寿命。而且，它的治疗费用并不高，比如乳腺导管原位癌发病率高达20%，住院费用在5000元至3万元左右。

很多重疾险的轻症中，都是保障原位癌的，一般按照轻症进行赔付，比如完美人生守护尊享版，在不同部位罹患原位癌可以赔付3次。

而这次新修订的规范中，对于轻度恶性肿瘤的定义是这样的：

如上图，明确提到肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病不在保障范围内。

不过，远虑君认为，部分保险公司有可能会在其他轻症中针对原位癌单独设计一个赔付病种，和轻度恶性肿瘤区分开来，以此来满足大家的需求。

◆ 甲状腺癌是否剔除？

在2007版的旧规范中，甲状腺癌属于恶性肿瘤的一种，只要确诊了，就按照重疾险保额赔付。

不过坊间一直对此有争议，因为像甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡装癌，占甲状腺癌的比例大于90%，而且治疗费用一般不会超过5万，治愈率高，预后较好。

这次的修订稿中则将甲状腺癌进行了TNM分期，分期为Ⅰ期的甲状腺癌按照轻度恶性肿瘤赔付，也就是只能赔付重疾保额的20%；分期比Ⅰ期严重的按照重疾保额赔付。

也就是，甲状腺的理赔门槛提高了。

所以，像相互宝频繁修改规则，也是有原因的。

毕竟，保险不是福利，如果被保险人罹患的是轻度甲状腺癌，还按照旧版的“花费3万、但获赔50万”，这样，对于其他投保人是不公平的，因为大家的保费中都包含了所要平摊的风险成本。

远虑君说

总的来说，新规范有进步，但也有让人失望的地方。

不过，新规范对于已经买了重疾险的朋友是没有影响的，出险后依然是按照原合同标准来理赔。有些朋友会纠结了：是现在买，还是等新规下的重疾险产品出来后再买？

远虑君的建议是：任何事物都有两面性，没有绝对的好坏，如果能把握现在更好，毕竟风险不等人，早买早保障，也更安心些。

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