保险 篇一：醒醒！西湖益联保没那么好！

创作立场声明：独立思考

“西湖益联保”上线3天，参保人数突破100万。一举成为杭州参保规模最大的商业补充医疗保险。这款产品的特色很多人已经分析了，本文主要分析这款产品保险责任。

西湖益联保责任一览表

01 责任一：大病保险补充医疗保障责任

西湖益联保责任一

定点医疗机构：杭州当地基本医疗保险主管部门予以定点的基本医疗保险医疗机构。

大病保险：指基本医疗保险中的大病保险，不同于商业险中的重大疾病保险。主要用于医保开支范围内自付费用的二次报销。

大病起付线：持证人员为7500元，退休人员13000元，普通人员25000元。



例：李先生 50岁公司经理，因病住院。
医保开支范围内费用总计30万元，职工医保和大病医保共报销21万元，剩余自负9万元
西湖益联保可赔付：
（个人负担合规医疗费用-起付线）*赔付比例
（9-2.5）*80%=5.2万元

02 责任二：住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障

西湖益联保责任二

这项责任报销的是医保目录外的药品费用，不包含：材料费、手术费等项目。及血液透析器、血液过滤器、人工关节自费材料费。作为对比，我们任意挑选一款百万医疗的自费报销项目，如图：

某百万医疗责任（部分）

同时，西湖益联保有1万的免赔额和较低的报销比例。而百万医疗险在免赔额以上通常是100%报销。

03 责任三：特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障

西湖益联保责任三

根据目录，目前这项责任主要包含治疗肺癌、肝癌、乳腺癌等疾病13种疾病的药物，并且需符合相应适应症才可以报销。优点是涵盖了高发的恶性肿瘤，缺点是赔付比例较低，并且有1万元免赔额。

04 责任四：罕见病专项药品医疗保障

西湖益联保责任四

这三类疾病发病概率比较低，药品费也比较贵，10万保额也是杯水车薪，这项保障有些鸡肋。其中治疗脊髓性肌肉萎缩的诺西那生钠注射液就是去年70万一针的网红天价药。

05 实际案例分析

真实病例

通过一个真实案例，来理解实际报销情况：

医疗费账单总费用：64312.01元

医保支付：16238.46元

个人支付：48073.55元

其中自费费用：42501.85元，自理费用是1207.16元，自负费用4364.54元。

问：如果该客户购买了西湖益联保，能够赔付多少？

答：根据四项保险责任分析：

总结：客户大量的费用为自费手术费用和材料费用，都不在赔付范围内，其余费用没有超过起付线（免赔额）或没发生相应责任范围的医疗费用。所以该患者的本次疾病不能获得任何理赔金。

06 总结

西湖益联保很好：保障额度高、不限年龄、不限职业、可带病投保、还能报销医保外用药、医保直接对接，结算方便。

但是缺陷也不小：免赔额太高（预估6万以上的医疗费才可能用到西湖益联保）、自费项目能报销的种类少、比例低、续保稳定性存疑（明年不知道有没有，会不会涨价）。

最适合健康的年轻人的商业医疗险不是益联保，百万医疗才是。身体异常，年龄偏大没办法买百万医疗的朋友，才是益联保的准客户群体。

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