保险 篇一:醒醒!西湖益联保没那么好!

2021-02-26 22:31:45 7点赞 11收藏 7评论

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“西湖益联保”上线3天,参保人数突破100万。一举成为杭州参保规模最大的商业补充医疗保险。这款产品的特色很多人已经分析了,本文主要分析这款产品保险责任。

西湖益联保责任一览表西湖益联保责任一览表

01 责任一:大病保险补充医疗保障责任

西湖益联保责任一西湖益联保责任一

定点医疗机构:杭州当地基本医疗保险主管部门予以定点的基本医疗保险医疗机构。

大病保险:指基本医疗保险中的大病保险,不同于商业险中的重大疾病保险。主要用于医保开支范围内自付费用的二次报销。

大病起付线:持证人员为7500元,退休人员13000元,普通人员25000元。



例:李先生 50岁公司经理,因病住院。
医保开支范围内费用总计30万元,职工医保和大病医保共报销21万元,剩余自负9万元
西湖益联保可赔付:
(个人负担合规医疗费用-起付线)*赔付比例
(9-2.5)*80%=5.2万元


02 责任二:住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障

西湖益联保责任二西湖益联保责任二

这项责任报销的是医保目录外的药品费用,不包含:材料费、手术费等项目。及血液透析器、血液过滤器、人工关节自费材料费。作为对比,我们任意挑选一款百万医疗的自费报销项目,如图:

某百万医疗责任(部分)某百万医疗责任(部分)

同时,西湖益联保有1万的免赔额和较低的报销比例。而百万医疗险在免赔额以上通常是100%报销。

03 责任三:特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障

西湖益联保责任三西湖益联保责任三

根据目录,目前这项责任主要包含治疗肺癌、肝癌、乳腺癌等疾病13种疾病的药物,并且需符合相应适应症才可以报销。优点是涵盖了高发的恶性肿瘤,缺点是赔付比例较低,并且有1万元免赔额。


04 责任四:罕见病专项药品医疗保障

西湖益联保责任四西湖益联保责任四

这三类疾病发病概率比较低,药品费也比较贵,10万保额也是杯水车薪,这项保障有些鸡肋。其中治疗脊髓性肌肉萎缩的诺西那生钠注射液就是去年70万一针的网红天价药。

05 实际案例分析

真实病例真实病例

通过一个真实案例,来理解实际报销情况:

医疗费账单总费用:64312.01元

医保支付:16238.46元

个人支付:48073.55元

其中自费费用:42501.85元,自理费用是1207.16元,自负费用4364.54元。

问:如果该客户购买了西湖益联保,能够赔付多少?

答:根据四项保险责任分析:

责任一:大病保险补充医疗保障责任:
4364.54+1207.16<25000(起付线),赔0元
责任二:住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障:
259.25+11.51<10000(免赔额),赔0元
责任三:特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障:
责任四:三种罕见病专项药品医疗保障:

总结:客户大量的费用为自费手术费用和材料费用,都不在赔付范围内,其余费用没有超过起付线(免赔额)或没发生相应责任范围的医疗费用。所以该患者的本次疾病不能获得任何理赔金

06 总结

西湖益联保很好:保障额度高、不限年龄、不限职业、可带病投保、还能报销医保外用药、医保直接对接,结算方便。

但是缺陷也不小:免赔额太高(预估6万以上的医疗费才可能用到西湖益联保)、自费项目能报销的种类少、比例低、续保稳定性存疑(明年不知道有没有,会不会涨价)。

最适合健康的年轻人的商业医疗险不是益联保,百万医疗才是。身体异常,年龄偏大没办法买百万医疗的朋友,才是益联保的准客户群体。

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