聊聊这几年我知道的骗保案

最近有几个新闻，让保险圈里的人议论纷纷。

1

南京李女士是之前从事过航空服务类工作，对飞机延误信息和保险理赔流程有所了解。

在最近的5年时间里，她会选择挑选延误率较高的航班购买航务延误险，并在购票前查看该航班航程中有没有极端天气。

如果得知航班不会延误，她就会在飞机起飞前退票，减少损失；如果飞机延误了，那么就找保险公司理赔。

航空延误险的保费一般是40元一份，对应的理赔金大概是400-2000元不等，如果延误的时间长，最高可获赔8000多元。

在2015年至今，她以理财为由从亲朋好友处骗来20多个身份证号和护照号，以不同身份购买机票，每份机票最多可以购买30-40份延误险。

保险公司察觉到了异常之后报警处理，最终警方通过这些人名下的银行账户的往来转账流水，并最终汇入到李女士名下的实际金额，理赔金额高达300万。

目前，她因涉嫌保险诈骗罪被警方刑事拘留。

支持保险公司的一方认为，冒用其他人身份投保且涉案金额较大，属于诈骗；不支持的一方认为，航班延误并非她自己能够控制，以全价合规手段购买保险应毫无争议，坐不坐航班是其个人自由。

除非最终警方结案，否则很难事前说，这事到底谁对谁错。

2

做线上保险2年多，我也看到了很多“奇奇怪怪”的投保和理赔案件。

有个在医院工作的，自己本身是做财务，并不是给人看病，但是因为在医院上班，难免有些便利条件。

比如给自己和家人体检，不用医保卡和身份证，人明明已经出院了，但是通过“挂床”虚增住院天数。

他的情况比较典型，家里的3位亲戚，都和他有点关系。

第一个是叔叔腰椎有问题，老早就查出来了，中途倒是没经治疗，在家静养，花了400多块买了一份百万医疗险，经过了保险等待期后办住院治疗，因为之前去检查也没用医保卡，从保险公司那里获赔了4万多块。

第二个是妻子乳腺长了个瘤，需要做手术切除。买完保险也是过了等待期去理赔，全部报销金额是9000多元。

第三个是他父亲确诊了肺癌，之前买了两家公司的重疾险，第一家保险公司因为是线上审核，在他们当地没有分支机构，光看病历材料没啥问题，就给理赔出去了30万。

第二家保险公司是个大公司，在当地经营已经快20年了，涉事的重疾险保额是50万。

要不是这家大公司加派人手理赔勘察，发现了疑点后联合当地警方立案调查，否则这起医院内部人骗保的案子很难被察觉。

起因是这样，他向业务员申请理赔报案的时候，说自己父亲确诊了癌症，业务员跟他是同学，对他家的情况相对了解。

他爸早点得过肺结核，说是已经治愈了，但是在家里经常是咳嗽浓痰，而且还是个大烟枪，一天两包烟算心情好抽少的呢。

在其理赔报案的时候，碰巧保险公司内部组织了一次案件合规性督导，保险公司的讲师给所有业务员反复强调了，如果串通联合客户进行保险骗保的，保险公司是要事后追究起诉业务员法律责任并要求赔偿的。

这个业务员在培训结束后，就跟保险公司反映了，说他这个投保人同学是在医院工作，老父亲之前买保险有过肺结核未如实告知，并且每天烟瘾很大，现在确诊了肺癌要求申请理赔的情况，就属于疑似可查案件。

保险公司一听这个事，马上就派人走访了他们的居委会社区街道，了解到了老父亲的确曾患肺病，并且烟瘾极大，周围邻居都反映其有反复咳嗽。
于是保险公司暗地里去医院调取了近2年以来CT室的录像监控，因为该医院之前有过保险理赔纠纷案件，所以自那会起，监控录像被要求保存很久。
经过与警方的排查，发现老父亲有过体检记录，但是在其名下的医保卡、身份证等实名验证的信息，并未有过记录。

在经过医院内部数据调取比对后，最终确认了其骗保的情形，最终警方扩大侦查范围，将其亲属连带的小额骗保案件，也一并落实清楚。

3

除了伪造理赔报案信息这种骗保黑产以外，还有些理赔灰色地带，让保险公司略显尴尬。

某地的农村，因为当地户籍管理存在一定的历史问题，导致有些农户的个人实际年龄，与身份证上的信息存在较大差异。

有的人为了去大城市打工，延长工作年限多赚钱，把年龄就往小了报，实际40岁的人身份证上只有32岁。

还有的为了能早退休领取社保养老金，就把年龄往大了报，35岁的人报成了42岁。

当地的保险业务员揣着明白装糊涂，想着反正是户籍所给录入的问题，责任又不在他身上，于是就开始有针对性的营销卖保险。

给岁数虚增的人卖养老年金险，保险公司定价时，岁数大的人活的寿命短，平均能领取的养老年金年限会少一些，所以每期的年金领取金额会相对多一些。

但是如果实际35岁，但是虚报42岁，中间相差了7岁，那么就意味着保险公司按照原有的正常定价方法，实际得白掏7年理赔金。

相反，给岁数虚减的人卖寿险和重疾险，因为这类保单随着年龄变小保费变便宜，我之前估算了一下，同样保障责任，不同年龄之间的保费差异，大概在3%左右。

也就是说，40岁的人以32岁的身份购买重疾险，8岁的差异让保费相差大概25%左右。

这起事件最终案发的原因是，该业务员在办理了很多起类似的保险业务后，有一次跟朋友吹嘘，被保险公司的其他同事听到后内部举报。

巧的是，当地户籍所也在排查更正居民个人信息登记的历史工作，因为有一位母亲的身份证信息是48岁，但是其女儿的年龄是35岁，明显不符合常理。

保险公司与户籍机构联合调查，逐一把这些个人信息录入错误的业务进行重新定价，要求涉案投保人补交保费，否则就退保处理。

幸运的是，该起事件还没有涉及理赔报案，保险公司处理起来相对压力没那么大。

我理解有些人埋怨保险公司经常把人往坏了想，买保险的时候不闻不问只知道收钱，理赔的时候查起来恨不得掘地三尺。

其实，保险公司这么做也是有苦衷的，社会上骗保的情况，真的是太多太多，只有你想不到，没有他们做不到。

之前有过一个癌症晚期患者，向我咨询意外险，特地问到车祸出事，保险公司都是怎么理赔勘察的。

还有个业务员发现保险公司的健康告知有漏洞，对于一个重大疾病没问询，问我可不可以抓紧促销。

甚至有人试图付费咨询我，如何给心梗脑梗患者购买重疾险，利用2年不可抗辩条款，让保险公司不得解约获赔。

知识本身没有善恶美丑，但是具备知识载体的人，是有立场的。

如何确定该帮助哪些人，回绝哪些人，其实中间的尺度是很难衡量的。

一个躺在病床急需用钱治疗的人，希望通过让保险公司放血的做法，即使在情感上同情，但是在理智上是抗拒的。

精算师，不仅仅是能力上专业，在职业道德操守上，也应该是过硬的。

所以对于一些个别的投保人，很抱歉，我用我个人的评价标准，拒绝对你提供咨询服务。

就好比有人事前来询问，如何作案可以脱罪一样，不同律师的回复，背后都是取舍的价值观。

保险业务本身其本质上来看，是利益分配，是绝大多数的健康人补贴少数出事的人。

我知道很多业务员，把保险做成了纯粹的销售，本着卖一单赚一单，在这行干多久都不一定，管你什么健康告知投保合规，等以后离职后，“哪管他洪水滔天”。

但这绝对不是保险应该有的常态，我对周围跟我做保险业务的每一位同行，都反复反复再反复的强调，不要贪图一时的便宜。

销售误导是精算师团队不可容忍的底线，对于心存异样的投保人，宁可婉言谢绝，也不与之共舞。

人贵自知，何可为，不可为。