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消费者的利好：重疾定义修订，新增3种重疾且不剔除甲状腺癌

2007年发布的重大疾病的定义中，部分疾病的定义和治疗方式已经与实际的医疗手段相脱节，既容易造成客户理赔的纠纷，也容易造成重疾险可持续发展的障碍。

因此保险行业一直以来有呼声，希望由行业协会牵头修改。

最近，保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，并向行业开展征求意见工作。

此规范修订版，不但增加了重大疾病的数量，而且引入了轻度疾病定义。这一改变也顺应了目前市场上绝大部分重疾险都包含了轻症保障的事实。

同时，此次修订并没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，将TNM分期为I期的甲状腺癌纳入轻症。

说明：

1、关于恶性肿瘤，我们先要了解两组关系：肿瘤=良性肿瘤+恶性肿瘤，癌症=恶性肿瘤（如肝癌）+血癌（如白血病）。

恶性肿瘤是人类自身的细胞，在先天遗传和后天环境、习惯的影响和刺激下，产生不能被自身免疫系统识别的基因变异，并具备疯狂、野蛮地扩增、增殖、侵占、转移等一系列特征的疾病。

2、急性心肌梗死(AMI)并心源性休克是指心脏在短时间内心排出量急剧且明显降低，从而导致各器官严重灌注不足而引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征，是其最危重并发症之一，是AMI死亡的主要原因。随着诊断及治疗手段的进展，AMI并发心源性休克的发生率、病死率均有所下降。在主动脉内球囊反搏术支持下，急诊血运重建和及时治疗致命性心律失常可降低病死率。

3、脑中风分为脑出血和脑缺血两种情况。脑出血的特征是脑内血管出血进入脑内或脑组织周围，最常来源于大脑中脆弱的动脉破裂；而脑缺血的特征是血量过少而不能为某部分脑组织提供足量的氧和营养物质，比如当血块堵塞流向大脑某部分的血流时，发生血栓性中风。较年轻的人群更容易患出血性中风，而较大年龄者通常更易患血栓性中风。

4、甲状腺癌又叫幸福癌或懒癌，一般都是最轻的乳头状癌，分化良好，恶性程度低。发展非常缓慢，虽然通常会扩散至颈部的淋巴结节处，但是这些癌细胞通常可以被成功治愈且极少致命。一般切除后如果没有淋巴转移就住个两三天院就可以了，这种情况的甲癌的5年存活率为98％。但注意需要终生服用优甲乐，定期复查！不过即使发生淋巴转移通常也不会危及生命。

下面我们具体来看一下，有哪些变化？

一、此修订版对于重疾的定义有哪些重要变化？

1、建立了重大疾病的分级体系。

这几年来，市场上的大部分重疾险都包含了轻症条款。但由于各家公司各自定义的解释，导致市场缺乏统一标准。

此修订版，首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

这样带来两个好处：

一是，充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；

二是，适应重疾险市场的发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

2、增加病种数量，适度扩展保障范围。

此修订版，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

这28种重度疾病，分别为严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) 、严重慢性肾脏病、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重良性颅内肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、严重脑炎或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重III度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

说明：

在修订版中，病种的命名更加符合现代重疾治疗的实际情况，比如命名的改变：

恶性肿瘤——>严重恶性肿瘤
急性心肌梗死——>较重急性心肌梗死
脑中风后遗症——>严重脑中风后遗症
重大器官移植术或造血干细胞移植术——>重大器官须异体移植手术
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——>须切开心包手术

而3种轻度疾病，分别为轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症。

3、扩展一些重大疾病的保障范围（重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术），优化了严重慢性肾脏病等定义。这也符合最新的医学进展。

二、此修订版，对保险行业有什么影响？

1、放宽了重疾险部分定义条目的赔付条件。

由于医疗技术的进步，原有的部分重疾险的理赔条件已不再符合实际情况。

如“心脏瓣膜手术”，原规定是必须“实施了开胸手术”，现规定是“实施切开心脏”，限定条件有所放宽；

如对“瘫痪”，原规定是“每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”限定条件上，增加了“或肢体肌力在2级（含）以下”的条件。

说明：

瘫痪是神经系统常见的症状，随意运动功能的减低或丧失。其主要是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致。

2、引用的标准更加客观权威。

如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别。

本次修订版在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。

3、描述更加规范统一。

如在人体损伤标准相关内容上，使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

说明：

肌力是指肌肉的最大收缩力。检查病人的肌力时，病人肢体伸屈，医生从反方向阻止，测试病人的克服力量，注意两侧对比。

用0-5级记录肌力。

0级：完全瘫痪，肌肉完全不收缩。
1级：只有肌肉收缩，但没有动作产生。
2级：肢体只有水平动作，不能抬起克服重力。
3级：肢体能抬起，但不能抵抗阻力。
4级：能做不完全的抗阻力动作。
5级：正常肌力。

其中，1-4叫轻瘫。

三、甲状腺癌到底算不算重疾？

按照原来的25种重疾定义（2007版），甲状腺癌属于恶性肿瘤，出险即可以获得重大疾病保险金。但是，由于其治愈率高且早期手术费低等问题，导致重疾险赔付率升高，进而也限制了重疾险费率的下降。

之前已有不少传闻“甲状腺癌剔除出重疾险范畴”，但从此次修订看并没有剔除甲状腺癌，而是根据疾病严重程度对甲状腺癌进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

按照修订内容，“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”不属于严重恶性肿瘤，不在“重度疾病”保障范围内；而重新归类于“轻度疾病”下的“轻度恶性肿瘤”，在“轻度疾病”保障范围内。

除“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”外，“轻度恶性肿瘤”还包括：

TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数<2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

上述变化，更符合“重大疾病保险”保障的本意，重疾产品的定价有望得到进一步理顺。