理赔案例 | 医疗保险 川崎病住院 报销7515.17元

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一、案例简况

2018.12.1经转介绍，我为客户M女士制定了第二个宝宝保障计划。客户要求：关注保障，主要担心的就是健康风险。经过沟通制定以下方案，详情参见下图：

以上保障方案共计保费5049.08元，不但为儿童高发重疾提供了最高240万的保障，而且两次重疾赔付不分组。除此之外，对于磕磕碰碰的意外门诊，到感冒发烧的住院就医均全面覆盖。

2018.12 协助M女士完成投保
2019.6.9 M女士带孩子前往医院就诊
2019.8.24 提交已有资料
2019.8.28 理赔款到账

二、理赔实操

1、2019.6.9~2019.6.10

9号下午接到电话，得知M女士已经携孩子前往沈阳就诊，高烧多日未退。在沈阳检查后医生建议住院观察，疑似川崎病。但由于异地就医需要有转诊才能报销，于是家中办理转诊手续，准备10号在沈阳办理住院。

什么是转诊？国家鼓励分级诊疗，“小病进社区，大病上医院”是政府一直倡导的就诊制度。目的是为了减少大医院的压力，减少资源的浪费，其次也是为了更好的方便老百姓就近就医因此，异地就医转诊这一关，不好过
在这里留个悬念，有没有不需要转诊就能实现异地就医报销的产品呢？

2、2019.7.22~2019.8.28

7月22日 客户拿到医院病历，进行社保报销

8月22日 社保报销完毕，拿回分割单（发票原件回收）

8月24日 线上提交理赔资料，进行商业险理赔

8月28日 理赔款7515.17元到卡

三、总花费情况、社保以及商保的理赔情况

1、由上图可以看出来，社保实际报销比例仅仅达不到40%

2、社保报销比例如此低的主要原因就是药费账单中包含了一部分自费药（免疫球蛋白）

3、经过商业报销补充后，整体报销比例提高到76.2%

四、总结

1、对于学龄前儿童，一份小额医疗险（包含意外门诊）的保障非常实用。

2、对于当地医疗机构水平不那么放心的家长，一份不需要转诊仍然可以按高比例报销的商业医疗险，更加实用。

3、对于就医品质有更高要求的家长，可以关注报销医院范围扩展到公立医院特需部、非公立但医保定点医院甚至私立医院的产品。