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理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

2019-08-06 16:01:40 2点赞 7收藏 0评论

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创作立场声明:本人为保险从业人员,有机会学到一些专业知识。然而每个人站在不同立场,内容就会有所偏重,客观与否还请大家指正,期待深入探讨交流。

创作立场声明:本文所述内容均为本人亲身经历事实,陈述中关于事故经过和处理过程中的细节均有图片、录音等证据支持。请勿随意转载修改内容,涉及隐私部分已经涂改处理,涉及侵权部分请联系本人处理


案例简况

        2018年2月客户Z先生投保一份百万医疗,2018年6月其因意外事故致上臂受伤,累计住院62天&先后两次手术住院花费共354436.3元

        报案(2018年6月)、交资料(2019年6月12日)、理赔(2019年7月12日)

        申请理赔金额:151333.16;实际理赔金额:139115.12。

理赔实操     

出险&提示&报案        

在得知客户出险后,第一时间安抚客户情绪,另外找出其保单整理表,结合对应产品条款,明确保险责任,并将理赔范围和相关免赔内容和客户做了交代。由于客户购买的百万医疗是有社保的方案,因此提示客户异地就医的转诊问题。     

小贴士

1、客户不在社保关系当地就医的,需要前往异地更高级别医院住院,需医保关系所在地管理部门开具转诊文件,后续才可以正常使用基本医疗保险进行报销,否则全部自费。

2、有社保方案:经过基本医保报销后,拿到保险公司才能按照100%比例报销剩余费用(依照合同责任,下同),否则一般按照60%报销。由于经过社保承担一部分医疗费用,保险公司承担的风险减少,相应的此方案保费便宜。

3、无社保方案:与有社保方案相对,治疗结束后可直接交至保险公司,按100%比例报销。此种方案产生异地就医情况的时候不需要考虑转诊的问题。

2018年6月~10月 两次手术&取回病历     

        客户先后经过两次手术和62天的住院。出院前提示客户在医院病案室核实是否提供病历寄出服务,现在部分大医院已经开通这项服务,可以大大减少异地就医患者的奔波。2018年10月客户在家中收到医院寄达的病历文档。

2018年10月~2019年4月 新农合报销&大额补充医疗报销    

因为客户花费比较多,总数35万余元,因此动用了基本医疗保险中的大额补充医疗部分。

1、新农合报销8万余元2018年12月底到账;

2、大额补充医疗报销12万余元2019年4月到账;

从资料投递到理赔款到账,整个社保报销流程长达半年!!!

2019年4月~6月 百万医疗理赔资料准备        

2019年4月客户的新农合、大额补充医疗报销陆续完成后,我开始协助客户准备百万医疗的理赔资料。

1、新农合报销款后开具的理赔分割情况表(盖社保部门红章)

2、大额补充医疗报销后开具的理赔分割情况表(盖大额补充医疗承保保险公司红章)

3、两次住院病历、用药明细表(盖医院红章),发票原件已提交至前两次报销机构,此处无需提供。

以上资料从开始准备到提交理赔花费了一个多月的时间!!!

小贴士

在准备理赔资料阶段,因为客户的医保关系不在当地,就诊医院又在第三个城市,因此客户在三个城市间奔波准备资料耗费了大量时间。这也让我自己认识到,作为一个专业的保险从业人员,理赔服务和相关提示重要性!

结合这次的经验,总结几点“切记”分享给大家:

第一个切记:上交保险公司的资料一定记得加盖红章!比如报销分割单、病历、用药明细、发票等等。

第二个切记:所有资料,一定留存影印件!

第三个切记:假如多家保险,病历和用药明细要多留存几份!

2019.6.12~2019.7.12 完成百万医疗理赔       

对于客户的这款百万医疗“平安e生保”,住院报销金额5万以下是可以实现线上理赔的,但是由于我们这个案例金额过大时,因此走的是线下理赔通道。

理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

理赔金额说明

1、本款百万医疗有10000元的免赔额,因客户并未通过社保意外其他渠道进行报销,所以这部分免赔额需要客户自行承担;

2、另外2218.04元未报销的部分,是因为此费用是物理治疗(红光治疗),而物理治疗属于合同免除责任部分。

理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

总结    

1、投保日期距出险日期较近,且理赔金额较大,保险公司调查会比较细致,理赔周期较长(1个月);

2、 保险公司理赔最重要之依据,就是保险条款,符合的理赔的痛痛快快,不符合的拒赔的也痛痛快快(如同此案例中理赔的13.9万,以及未予以赔付的2218.04元);

3、理赔资料的准备贯穿在客户治疗过程之中,因此就医过程中与保险理赔有关的注意事项应尽早提示客户,这样可以大大减少最终理赔资料准备的难度;

4、保险已深入大家生活的方方面面,有一个专业人员的协助可以起到很大帮助。


   

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