理赔案例 |百万医疗 - 上臂受伤治疗索赔139115.12元

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创作立场声明：本文所述内容均为本人亲身经历事实，陈述中关于事故经过和处理过程中的细节均有图片、录音等证据支持。请勿随意转载修改内容，涉及隐私部分已经涂改处理，涉及侵权部分请联系本人处理

案例简况

2018年2月客户Z先生投保一份百万医疗，2018年6月其因意外事故致上臂受伤，累计住院62天&先后两次手术住院花费共354436.3元

报案（2018年6月）、交资料（2019年6月12日）、理赔（2019年7月12日）

申请理赔金额：151333.16；实际理赔金额：139115.12。

理赔实操

出险&提示&报案

在得知客户出险后，第一时间安抚客户情绪，另外找出其保单整理表，结合对应产品条款，明确保险责任，并将理赔范围和相关免赔内容和客户做了交代。由于客户购买的百万医疗是有社保的方案，因此提示客户异地就医的转诊问题。

小贴士

1、客户不在社保关系当地就医的，需要前往异地更高级别医院住院，需医保关系所在地管理部门开具转诊文件，后续才可以正常使用基本医疗保险进行报销，否则全部自费。

2、有社保方案：经过基本医保报销后，拿到保险公司才能按照100%比例报销剩余费用（依照合同责任，下同），否则一般按照60%报销。由于经过社保承担一部分医疗费用，保险公司承担的风险减少，相应的此方案保费便宜。

3、无社保方案：与有社保方案相对，治疗结束后可直接交至保险公司，按100%比例报销。此种方案产生异地就医情况的时候不需要考虑转诊的问题。

2018年6月~10月 两次手术&取回病历

客户先后经过两次手术和62天的住院。出院前提示客户在医院病案室核实是否提供病历寄出服务，现在部分大医院已经开通这项服务，可以大大减少异地就医患者的奔波。2018年10月客户在家中收到医院寄达的病历文档。

2018年10月~2019年4月 新农合报销&大额补充医疗报销

因为客户花费比较多，总数35万余元，因此动用了基本医疗保险中的大额补充医疗部分。

1、新农合报销8万余元2018年12月底到账；

2、大额补充医疗报销12万余元2019年4月到账；

从资料投递到理赔款到账，整个社保报销流程长达半年！！！

2019年4月~6月 百万医疗理赔资料准备

2019年4月客户的新农合、大额补充医疗报销陆续完成后，我开始协助客户准备百万医疗的理赔资料。

1、新农合报销款后开具的理赔分割情况表（盖社保部门红章）

2、大额补充医疗报销后开具的理赔分割情况表（盖大额补充医疗承保保险公司红章）

3、两次住院病历、用药明细表（盖医院红章），发票原件已提交至前两次报销机构，此处无需提供。

以上资料从开始准备到提交理赔花费了一个多月的时间！！！

小贴士

在准备理赔资料阶段，因为客户的医保关系不在当地，就诊医院又在第三个城市，因此客户在三个城市间奔波准备资料耗费了大量时间。这也让我自己认识到，作为一个专业的保险从业人员，理赔服务和相关提示重要性！

结合这次的经验，总结几点“切记”分享给大家：

第一个切记：上交保险公司的资料一定记得加盖红章！比如报销分割单、病历、用药明细、发票等等。

第二个切记：所有资料，一定留存影印件！

第三个切记：假如多家保险，病历和用药明细要多留存几份！

2019.6.12~2019.7.12 完成百万医疗理赔

对于客户的这款百万医疗“平安e生保”，住院报销金额5万以下是可以实现线上理赔的，但是由于我们这个案例金额过大时，因此走的是线下理赔通道。

理赔金额说明：

1、本款百万医疗有10000元的免赔额，因客户并未通过社保意外其他渠道进行报销，所以这部分免赔额需要客户自行承担；

2、另外2218.04元未报销的部分，是因为此费用是物理治疗（红光治疗），而物理治疗属于合同免除责任部分。

总结

1、投保日期距出险日期较近，且理赔金额较大，保险公司调查会比较细致，理赔周期较长（1个月）；

2、 保险公司理赔最重要之依据，就是保险条款，符合的理赔的痛痛快快，不符合的拒赔的也痛痛快快（如同此案例中理赔的13.9万，以及未予以赔付的2218.04元）；

3、理赔资料的准备贯穿在客户治疗过程之中，因此就医过程中与保险理赔有关的注意事项应尽早提示客户，这样可以大大减少最终理赔资料准备的难度；

4、保险已深入大家生活的方方面面，有一个专业人员的协助可以起到很大帮助。