买了一款儿童门诊险，结果两次被拒赔

今天的故事来自 @小冯妮儿。

去年我给孩子买了一款儿童门诊险却两次被拒赔，这是怎么回事？请看我的详细经历。

我们家宝宝 1 岁以前各种小毛病层出不穷，来来回回一年花的医疗费都两三千，当时我萌生了一个想法就是给他买一款少儿医疗险，去年 1 月我正式投保了安心公司一款门诊险。

当年 6 月，孩子感冒咳嗽不止，那次我带孩子去杭州浙二医院（三甲医院）看门诊，累积花了 300 多，我想这次我买的少儿门诊险终于能派上用场了。

我仔细看了下保险条款，3000 元以下的小额赔付直接拍照片上传就行了，我按照提示说明准备了下面的报销材料：

• 被保险人的户口本本页

• 监护人身份证正反面

• 银行卡正面

• 出生证明或者户口本（证明投保人和被保险人关系）

• 门诊或者住院病历

• 医疗发票

这里有一点需要提醒下大家，医疗发票通常需要单独开，有的医院是要到人工窗口开发票。浙二医院有发票自助打印机，我就直接去打印了下，很方便。

6 月 27日，第一次提交材料理赔。

客服听了我的情况后告诉我，保险只报销社保范围内的医疗费，我的费用中有 200 元是进口药，不在报销范围内，需要我重新提交申请。6 月 28 日保险公司拒绝了理赔。

6 月 30 日，第二次提交材料理赔。

去掉进口药之后，我的花费金额是 162.57 元，我想这次去掉免赔额 100 元还能赔 62.57 元。没想到 7 月 2 日保险公司又无情拒绝了我。

原因如图：扣掉医保报销费用之后，报销的费用没有超过免赔额，所以这次无法赔付。

这是我第一次网上理赔，我感觉整体和保险公司的沟通比较流畅，报案以后对方回复也很及时。回想这次失败的理赔经验，我忽略了两点内容：

我买的这个保险只报销纳入社保范围内医疗开销，自费部分不含。除了高端医疗险，其实大部分门诊险都有这个限制。

我忽略了报销金的计算方法，其实就是下面的公式：出险报销金额=实际花销－社保报销部分－免赔额。

如果这款保险的免赔额是 50 元，我就能获得理赔了。写到这大家应该可以看到，保险公司免赔额越低，越有利于消费者。

不过，免赔额低并不代表获赔的金额会高，门诊险里还有一个大坑。

保险 A : 日免赔额为 50 元。

保险 B : 同一医院 5 天内连续治疗为 1 次，单次免赔额为 100 元。

乍一看好像保险 A 更好，但实际未必。

举个例子：宝宝发烧连续发烧 5 天，每次就诊花费 200 元且都在社保范围内，医保每日报销 100 元，免赔额以外保险 A 和 B 均可 100 % 报销，请问它们分别能报销多少？

保险 A 理赔额=（单日花费200—医保报销100—免赔额50）× 5次 × 100%= 250 元。

保险 B 理赔额=（单日花费200 × 5天—医保报销100 × 5天—免赔额100）× 100% = 400元。

单次就诊的计算方式和免赔额的差别直接影响我们的获赔金额，大家一定在挑选时看清楚条款。

比如我买的这款保险，它是按照每日扣除免赔额的，那么多日连续就诊肯定就不划算了。而我们往往用到门诊险就是孩子多日就诊，这个条款就不太友好。

如果是多日就诊算一次，即使免赔额稍微贵一点，总体报销金额仍然比较划算。